Program pilotażowy opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej "POZ PLUS".
NFZ.2018.23
Akt obowiązującyZARZĄDZENIE Nr 23/2018/DAiS
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 16 marca 2018 r.
w sprawie programu pilotażowego opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej "POZ PLUS"
Rozdział 1
Postanowienia ogólne
Postanowienia ogólne
Rozdział 2
Przedmiot umowy
Przedmiot umowy
Rozdział 3
Wybór realizatorów programu pilotażowego
Wybór realizatorów programu pilotażowego
- komisja konkursowa wybiera kolejnego świadczeniodawcę z najwyższą liczbą punktów. Przepisy ust. 1-6 stosuje się odpowiednio.
- dyrektor Oddziału Funduszu może ogłosić kolejny konkurs, o którym mowa w § 4.
Rozdział 4
Procedura odwoławcza (skarga)
Procedura odwoławcza (skarga)
Rozdział 5
Zawieranie umów
Zawieranie umów
Rozdział 5a 8
Umowy uzupełniające
Umowy uzupełniające
Rozdział 6
Udział świadczeniobiorcy w pilotażu POZ PLUS
Udział świadczeniobiorcy w pilotażu POZ PLUS
Rozdział 7
Finansowanie pilotażu POZ PLUS
Finansowanie pilotażu POZ PLUS
Rozdział 8
Zasady przyznawania i rozliczania grantu
Zasady przyznawania i rozliczania grantu
- realizator programu pilotażowego obowiązany jest do zwrotu całości grantu technologicznego wraz z odsetkami, z zastrzeżeniem ust. 5.
Liczba osób objętych opieką przez lekarza POZ w miejscu udzielania świadczeń | Wymiar etatu przeliczeniowego koordynatora | Wymiar etatu przeliczeniowego koordynatora1) |
do 2 500 | 1,00 | 1,00 |
2 501-5 000 | 1,50 | 1,75 |
5 001-7 500 | 1,75 | 2,00 |
7 501-10 000 | 2,00 | 2,25 |
10 001-12 500 | 2,25 | 2,50 |
12 501-15 000 | 2,50 | 2,75 |
15 001-17 500 | 2,75 | 3,00 |
17 501-20 000 | 3,00 | 3,25 |
1) Wartości stosowane od miesiąca następującego po miesiącu przekroczenia wskaźnika 30% świadczeniobiorców dorosłych (>18 r.ż.) objętych opieką realizatora programu pilotażowego posiadających dostęp do Internetowego Konta Pacjenta, na podstawie informacji przekazywanych realizatorowi programu pilotażowego przez Fundusz.
Rozdział 9
Zasady rozliczania produktów finansowanych ze środków Funduszu
Zasady rozliczania produktów finansowanych ze środków Funduszu
Rozdział 10
Zasady udzielania świadczeń
Zasady udzielania świadczeń
Rozdział 11
Monitorowanie i kontrola
Monitorowanie i kontrola
Rozdział 11a 26
Uzasadnione przeszkody w realizacji umowy
Uzasadnione przeszkody w realizacji umowy
Rozdział 12
Postanowienia końcowe
Postanowienia końcowe
UZASADNIENIE
UZASADNIENIE
Zarządzenie reguluje zasady realizacji pilotażu, którego przedmiotem jest przetestowanie nowego modelu opieki koordynowanej nad pacjentami podstawowej opieki zdrowotnej, obejmującego poza świadczeniami opieki zdrowotnej udzielanymi na podstawie umowy podstawowej POZ, dodatkowo: profilaktyczne świadczenia opieki zdrowotnej, program zarządzania chorobą oraz koordynację i monitorowanie przebiegu leczenia świadczeniobiorców przez Zespół POZ PLUS.
Pilotaż jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach projektu grantowego "Przygotowanie, przetestowanie i wdrożenie do systemu opieki zdrowotnej organizacji opieki koordynowanej (00K) Etap II Faza pilotażowa - model POZ PLUS", realizowanego na podstawie umowy z dnia 28 listopada 2017 r. zawartej ze Skarbem Państwa - Ministrem Zdrowia.
Projekt zarządzenia został zaakceptowany przez Zespół do spraw wdrożenia projektu "Przygotowanie, przetestowanie i wdrożenie do systemu opieki zdrowotnej organizacji opieki koordynowanej (00K) - Etap II Faza pilotażowa - model POZ+", powołany przez Ministra Zdrowia, zarządzeniem z dnia 9 stycznia 2018 r.
Projekt zarządzenia podlegał konsultacjom zewnętrznym.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1c 28
Katalog produktów rozliczeniowych - Profilaktycznych świadczeń bilansowych
Katalog produktów rozliczeniowych - Profilaktycznych świadczeń bilansowych
Lp. | Kod produktu rozliczeniowego | Nazwa produktu rozliczeniowego | Typ świadczenia | Liczba punktów | Maksymalna liczba produktów możliwych do rozliczenia | Uwagi odnoszące się do rozliczania |
1. | 5.01.01.9000003 | Bilans podstawowy | porada | 210 | 1 | Możliwość rozliczenia w przypadku braku kwalifikacji do badań w poz. 2a-2p, po zamknięciu kwestionariusza bilansowego i wystawieniu IPPZ |
2. | 5.01.01.9000004 | Bilans pogłębiony | porada | 261 | 1 | Możliwość rozliczenia z co najmniej jednym z badań w poz. 2a-2p po zamknięciu kwestionariusza bilansowego i wystawieniu IPPZ |
2a. | 5.01.02.6000001 | Spirometria | badanie | 38 | 1 | Możliwość rozliczenia z bilansem pogłębionym |
2b. | 5.01.02.6000002 | TSH | badanie | 15 | 1 | Możliwość rozliczenia z bilansem pogłębionym |
2c. | 5.01.02.6000003 | ALT | badanie | 6 | 1 | Możliwość rozliczenia z bilansem pogłębionym |
2d. | 5.01.02.6000004 | AST | badanie | 7 | 1 | Możliwość rozliczenia z bilansem pogłębionym |
2e. | 5.01.02.6000005 | FT4 | badanie | 15 | 1 | Możliwość rozliczenia z bilansem pogłębionym |
2f. | 5.01.02.6000006 | FT3 | badanie | 15 | 1 | Możliwość rozliczenia z bilansem pogłębionym |
2g. | 5.01.02.6000007 | EKG | badanie | 30,5 | 1 | Możliwość rozliczenia z bilansem pogłębionym |
2h. | 5.01.02.6000008 | Usg jamy brzusznej | badanie | 69,7 | 1 | Możliwość rozliczenia z bilansem pogłębionym |
2i. | 5.01.02.6000009 | USG piersi | badanie | 69,4 | 1 | Możliwość rozliczenia z bilansem pogłębionym |
2j. | 5.01.02.6000010 | USG tarczycy i węzłów chłonnych | badanie | 60,7 | 1 | Możliwość rozliczenia z bilansem pogłębionym |
2k. | 5.01.02.6000011 | PSA | badanie | 23,5 | 1 | Możliwość rozliczenia z bilansem pogłębionym |
2l. | 5.01.02.6000012 | USG gruczołu krokowego | badanie | 56,8 | 1 | Możliwość rozliczenia z bilansem pogłębionym |
2m. | 5.01.02.6000013 | RTG klatki piersiowej (KLP) | badanie | 53 | 1 | Możliwość rozliczenia z bilansem pogłębionym |
2n. | 5.01.02.6000014 | Kreatynina | badanie | 6,8 | 1 | Możliwość rozliczenia z bilansem pogłębionym |
2o. | 5.01.02.6000015 | Kwas moczowy | badanie | 6,5 | 1 | Możliwość rozliczenia z bilansem pogłębionym |
2p. | 5.01.02.6000016 | Densytometria | badanie | 66,7 | 1 | Możliwość rozliczenia z bilansem pogłębionym |
2r. | 5.01.02.6000017 | Witamina D 25(OH) | badanie | 60 | 1 | Możliwość rozliczenia z bilansem pogłębionym |
2s. | 5.01.02.6000018 | Kał na krew utajoną | badanie | 15 | 1 | Możliwość rozliczenia z bilansem pogłębionym |
3. | 5.01.01.9000005 | Wizyta bilansowa | produkt statystyczny | 0 | nie dotyczy | Sprawozdawany pomiędzy rozpoczęciem a zakończeniem bilansu (podstawowego lub pogłębionego) |
4. | 5.01.01.9000006 | Wizyta edukacyjna indywidualna | wizyta | 47,4 | 1 | Możliwość rozliczenia z bilansem podstawowym lub pogłębionym |
5. | 5.01.01.9000007 | Wizyta edukacyjna indywidualna - kontrolna (po 3 miesiącach) | wizyta | 43 | 1 | Możliwość rozliczenia po sprawozdaniu bilansu pogłębionego i wizyty edukacyjnej |
6. | 5.01.01.9000008 | Wizyta edukacyjna indywidualna - kontrolna (po 6 miesiącach) | wizyta | 43 | 1 | Możliwość rozliczenia po sprawozdaniu bilansu pogłębionego i wizyty edukacyjnej |
7. | 5.01.01.9000009 | Wizyta edukacyjna specjalistyczna - dietetyczna - pierwsza | wizyta | 80 | 1 | Możliwość rozliczenia po sprawozdaniu bilansu podstawowego lub pogłębionego - po zakwalifikowaniu pacjenta do świadczenia |
8. | 5.01.01.9000010 | Wizyta edukacyjna specjalistyczna - dietetyczna - druga | wizyta | 40 | 1 | Możliwość rozliczenia po sprawozdaniu bilansu podstawowego lub pogłębionego - po zakwalifikowaniu pacjenta do świadczenia |
9. | 5.01.01.9000011 | Wizyta edukacyjna specjalistyczna- dietetyczna - trzecia | wizyta | 40 | 1 | Możliwość rozliczenia po sprawozdaniu bilansu podstawowego lub pogłębionego - po zakwalifikowaniu pacjenta do świadczenia |
10. | 5.01.01.9000012 | Wizyta edukacyjna specjalistyczna - psychologiczna | wizyta | 100 | 3 | Możliwość rozliczenia po sprawozdaniu bilansu podstawowego lub pogłębionego - po zakwalifikowaniu pacjenta do świadczenia (nie częściej niż raz w miesiącu) |
11. | 5.01.01.9000119 | Wizyta edukacyjna grupowa | osoba | 25 | 1 | Liczebność grupy 2-6 osób; Możliwość rozliczenia z bilansem podstawowym lub pogłębionym |
12. | 5.01.01.9000120 | Wizyta edukacyjna grupowa - kontrolna (po 3 miesiącach) | osoba | 15 | 1 | Liczebność grupy 2-6 osób; możliwość rozliczenia po sprawozdaniu bilansu pogłębionego i wizyty edukacyjnej |
13. | 5.01.01.9000121 | Wizyta edukacyjna grupowa - kontrolna (po 6 miesiącach) | osoba | 15 | 1 | Liczebność grupy 2-6 osób; możliwość rozliczenia po sprawozdaniu bilansu pogłębionego i wizyty edukacyjnej |
14. | 5.01.01.9000122 | Tele-wizyta edukacyjna indywidualna | tele-wizyta | 40 | 1 | Możliwość rozliczenia z bilansem podstawowym lub pogłębionym |
15. | 5.01.01.9000123 | Tele-wizyta edukacyjna indywidualna - kontrolna po (3 miesiącach) | tele-wizyta | 36 | 1 | Możliwość rozliczenia po sprawozdaniu bilansu pogłębionego i wizyty edukacyjnej |
16. | 5.01.01.9000124 | Tele-wizyta edukacyjna indywidualna - kontrolna po (6 miesiącach) | tele-wizyta | 36 | 1 | Możliwość rozliczenia po sprawozdaniu bilansu pogłębionego i wizyty edukacyjnej |
ZAŁĄCZNIK Nr 2a 29
PROGRAM ZARZĄDZANIA CHOROBĄ W PILOTAŻU POZ PLUS
PROGRAM ZARZĄDZANIA CHOROBĄ W PILOTAŻU POZ PLUS
Cel objęcia programem zarządzania chorobą
Celem wdrożenia programu zarządzania chorobą jest skoncentrowanie działań zespołu profesjonalistów medycznych na rzeczywistych potrzebach zdrowotnych pacjentów objętych opieką lekarza poz oraz ich realizację w sposób kompleksowy, planowany, ciągły i zintegrowany. Istotą programu zarządzania chorobą jest prowadzenie przez świadczeniodawcę aktywnej opieki nad pacjentem z chorobą przewlekłą. Pacjent ma stać się aktywnym partnerem we wspólnym podejmowaniu decyzji dotyczących postępowania w chorobie, w oparciu o wypracowany razem z nim indywidualny plan opieki medycznej (IPOM). W realizacji planu opieki pacjent uzyskuje wsparcie zespołu profesjonalistów medycznych, w
Celem wdrożenia programu zarządzania chorobą jest skoncentrowanie działań zespołu profesjonalistów medycznych na rzeczywistych potrzebach zdrowotnych pacjentów objętych opieką lekarza poz oraz ich realizację w sposób kompleksowy, planowany, ciągły i zintegrowany. Istotą programu zarządzania chorobą jest prowadzenie przez świadczeniodawcę aktywnej opieki nad pacjentem z chorobą przewlekłą. Pacjent ma stać się aktywnym partnerem we wspólnym podejmowaniu decyzji dotyczących postępowania w chorobie, w oparciu o wypracowany razem z nim indywidualny plan opieki medycznej (IPOM). W realizacji planu opieki pacjent uzyskuje wsparcie zespołu profesjonalistów medycznych, w
Dodatkowo lekarz poz uzyskuje dostęp do:
Kryteria kwalifikacji (Wskazania) do programu zarządzania chorobą
Kryteria kwalifikacji (Wskazania) do programu zarządzania chorobą
Kwalifikacja do programu zarządzania chorobą
Kwalifikacja do programu zarządzania chorobą
Świadczenia finansowane w ramach programu zarządzania chorobą
Świadczenia finansowane w ramach programu zarządzania chorobą
Świadczenia finansowane w ramach tego programu obejmują:
Organizacja udzielania świadczeń finansowanych w programie zarządzania chorobą
Organizacja udzielania świadczeń finansowanych w programie zarządzania chorobą
W ramach programu zarządzania chorobą finansowany jest poniższy schemat postępowania:
Porady w programie zarządzania chorobą udzielane poza przedstawionym powyżej schematem finansowane są w ramach stawki osobomiesiąca za objęcie pacjenta programem zarządzania chorobą i należy je sprawozdawać jako produkty statystyczne określone w katalogu świadczeń
Badania diagnostyczne zlecane w programie zarządzania chorobą z zakresu świadczeń gwarantowanych, finansowane są w ramach stawki kapitacyjnej.
Kryteria wyłączenia z programu zarządzania chorobą
Kryteria wyłączenia z programu zarządzania chorobą
Zakres gromadzonych i przekazywanych danych do Funduszu:
Zakres gromadzonych i przekazywanych danych do Funduszu:
ZAŁĄCZNIK Nr 2b 30
Katalog świadczeń w programie zarządzania chorobą
Katalog świadczeń w programie zarządzania chorobą
L.p. | typ świadczenia | kod świadczenia | nazwa świadczenia | Typ świadczenia | Liczba punktów dla produktów rozliczeniowych | świadczenia realizowane na etapie diagnozowania choroby(-ób) (faza pre DMP) | świadczenia realizowane po złożeniu deklaracji przystąpienia do programu zarządzania chorobą (faza DMP 1i2) | |||||
w warunkach | produkt rozliczeniowy | produkt statystyczny | w warunkach | w warunkach | ||||||||
ambulatoryjnych | domowych | ambulatoryjnych | domowych | ambulatoryjnych | domowych | ambulatoryjnych | domowych | |||||
1. | 2. | 3. | 4. | 5. | 6. | 7. | 8. | 9. | 10. | 11. | 12. | 13. |
1. | osobomiesiąc | 5.01.01.9000113 | x | osobomiesiąc za udział pacjenta w programie zarządzania chorobą w 1 grupie dziedzinowej | ü | x | 5,00 | x | x | x | ü | x |
2. | osobomiesiąc | 5.01.01.9000114 | x | osobomiesiąc za udział pacjenta w programie zarządzania chorobą w 2 grupach dziedzinowych | ü | x | 10,00 | x | x | x | ü | x |
3. | osobomiesiąc | 5.01.01.9000115 | x | osobomiesiąc za udział pacjenta w programie zarządzania chorobą w 3 i więcej grupach dziedzinowych | ü | x | 15,00 | x | x | x | ü | x |
4. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000001 | x | aTPO (przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej) | ü | x | 35,00 | x | ü | x | ü | x |
5. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000002 | x | aTSHr (P/c. p. receptorom TSH,TRAb) | ü | x | 55,00 | x | ü | x | ü | x |
6. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000003 | x | gazometria (RKZ) | ü | x | 25,00 | x | ü | x | ü | x |
7. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000004 | x | mikroalbuminuria (poziom albumin w moczu) | ü | x | 21,00 | x | ü | x | ü | x |
8. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000005 | x | potas w dobowej zbiórce moczu | ü | x | 9,00 | x | ü | x | ü | x |
9. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000006 | x | poziom peptydów natriuretycznych (BNP) | ü | x | 82,00 | x | ü | x | ü | x |
10. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000007 | x | sód w dobowej zbiórce moczu | ü | x | 9,00 | x | ü | x | ü | x |
11. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000008 | x | biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy | ü | x | 140,00 | x | x | x | ü | x |
12. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000009 | x | bodypletyzmografia (rozszerzone badania czynnościowe oddychania) | ü | x | 61,00 | x | x | x | ü | x |
13. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000010 | x | ECHO obciążeniowe (STRES ECHO) | ü | x | 177,00 | x | x | x | ü | x |
14. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000011 | x | ECHO serca przezprzełykowe | ü | x | 263,00 | x | x | x | ü | x |
15. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000012 | x | ECHO serca przezklatkowe | ü | x | 106,00 | x | x | x | ü | x |
16. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000013 | x | EKG (12-odprowadzeń) | ü | x | 39,00 | x | ü | x | ü | x |
17. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000014 | x | EKG wysiłkowe (próba wysiłkowa EKG) | ü | x | 100,00 | x | ü | x | ü | x |
18. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000015 | x | EMG (elektromiografia) | ü | x | 81,00 | x | x | x | ü | x |
19. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000016 | x | Holter EKG 24 (24-godzinna rejestracja EKG) | ü | x | 98,00 | x | ü | x | ü | x |
20. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000017 | x | Holter EKG 48 (48-godzinna rejestracja EKG) | ü | x | 123,00 | x | ü | x | ü | x |
21. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000018 | x | Holter EKG 72 (72-godzinna rejestracja EKG) | ü | x | 148,00 | x | ü | x | ü | x |
22. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000019 | x | Holter RR (24-godzinna rejestracja ciśnienia tętniczego) | ü | x | 100,00 | x | ü | x | ü | x |
23. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000020 | x | PEF (badanie szczytowego przepływu wydechowego) | ü | x | 30,00 | x | x | x | ü | x |
24. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000021 | x | RTG kręgosłupa szyjnago (C) - 2 projekcje | ü | x | 35,00 | x | ü | x | ü | x |
25. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000022 | x | RTG kręgosłupa lędźwiowego (Th-L-S) | ü | x | 50,00 | x | ü | x | ü | x |
26. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000023 | x | saturacja (pulsoksymetria) | ü | x | 10,00 | x | ü | x | ü | x |
27. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000024 | x | spirometria z próbą rozkurczową | ü | x | 49,00 | x | ü | x | ü | x |
28. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000025 | x | USG Doppler tętnic szyjnych | ü | x | 98,00 | x | x | x | ü | x |
29. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000026 | x | USG stawów kończyn | ü | x | 93,00 | x | x | x | ü | x |
30. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000027 | x | morfologa krwi obwodowej z płytkami krwi | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
31. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000028 | x | morfologia krwi obwodowej z wzorem odsetkowym i płytkami krwi | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
32. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000029 | x | retikulocyty | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
33. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000030 | x | odczyn opadania krwinek czerwonych (OB.) | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
34. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000031 | x | sód we krwi | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
35. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000032 | x | potas we krwi | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
36. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000033 | x | wapń zjonizowany | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
37. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000034 | x | żelazo | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
38. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000035 | x | całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBIC) | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
39. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000036 | x | stężenie transferyny | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
40. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000037 | x | stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
41. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000038 | x | mocznik | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
42. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000039 | x | kreatynina | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
43. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000040 | x | glukoza | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
44. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000041 | x | test obciążenia glukozą (OGTT) | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
45. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000042 | x | białko całkowite | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
46. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000043 | x | proteinogram | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
47. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000044 | x | albumina | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
48. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000045 | x | białko C- reaktywne (CRP) | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
49. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000046 | x | kwas moczowy | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
50. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000047 | x | cholesterol całkowity | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
51. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000048 | x | cholesterol HDL | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
52. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000049 | x | cholesterol LDL | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
53. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000050 | x | triglicerydy (TG) | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
54. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000051 | x | bilirubina całkowita | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
55. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000052 | x | bilirubina bezpośrednia | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
56. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000053 | x | fosfataza alkaliczna (ALP) | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
57. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000054 | x | aminotransferaza asparaginianowa (AST) | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
58. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000055 | x | aminotransferaza alaninowa (ALT) | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
59. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000056 | x | gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP) | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
60. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000057 | x | amylaza | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
61. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000058 | x | kinaza kreatynowa (CK) | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
62. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000059 | x | fosfataza kwasna całkowita (ACP) | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
63. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000060 | x | czynnik reumatoidalny (RF) | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
64. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000061 | x | miano antystreptolizyn O (ASO) | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
65. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000062 | x | hormon tyreotropowy (TSH) | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
66. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000063 | x | antygen HBs (AgHBs) | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
67. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000064 | x | VDRL | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
68. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000065 | x | FT3 | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
69. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000066 | x | FT4 | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
70. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000067 | x | Antygen swoisty dla stercze - całkowity (PSA) | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
71. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000068 | x | badania ogólne moczu | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
72. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000069 | x | ilościowe oznaczenie białka w moczu | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
73. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000070 | x | ilościowe oznaczenie glukozy w moczu | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
74. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000071 | x | ilosciowe oznaczenie wapnia w moczu | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
75. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000072 | x | ilościowe oznaczenie amylazy w moczu | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
76. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000073 | x | badanie ogólne kału | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
77. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000074 | x | pasożyty w kale | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
78. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000075 | x | krew utajona w kale (metodą immunochemiczną) | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
79. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000076 | x | wskaźnik protrombinowy (INR) | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
80. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000077 | x | czas kaolinowo-kefalinowy (APTT) | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
81. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000078 | x | fibrynogen | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
82. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000079 | x | posiew moczu z antybiogramem | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
83. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000080 | x | posiew wymazu z gardła z antybiogramem | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
84. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000081 | x | posiew kału w kierunku pałeczek Salmonella-Shigella | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
85. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000082 | x | EKG spoczynkowe | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
86. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000083 | x | USG tarczycy i przytarczyc | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
87. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000084 | x | USG ślinianek | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
88. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000085 | x | USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
89. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000086 | x | USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej, w tym wstepna ocena gruczołu krokowego | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
90. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000087 | x | USG węzłów chłonnych obwodowych | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
91. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000088 | x | spirometria spoczynkowa | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
92. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000089 | x | RTG klatki piersiowej w projekcji AP i bocznej | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
93. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000090 | x | RTG kostne - w przypadku kręgosłupa w projekcji ap i bocznej (cały kręgosłup) | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
94. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000091 | x | RTG kostne - w przypadku kręgosłupa w projekcji ap i bocznej (odcinkowe) | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
95. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000092 | x | RTG kostne - w przypadku kończyn w projekcji ap i bocznej | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
96. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000093 | x | RTG kostne - w przypadku miednicy w projekcji ap i bocznej | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
97. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000094 | x | RTG czaszki | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
98. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000095 | x | RTG zatok | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
99. | badania diagnostyczne | 5.01.02.7000096 | x | RTG przeglądowe jamy brzusznej | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
100. | konsultacja | 5.01.01.9000013 | x | konsultacja fizjoterapeuty | ü | x | 57,00 | x | x | x | ü | x |
101. | konsultacja | 5.01.01.9000014 | x | konsultacja specjalistyczna lekarz - pacjent (diabetolog - pacjent) | ü | x | 88,00 | x | x | x | ü | x |
102. | konsultacja | 5.01.01.9000015 | x | konsultacja specjalistyczna telemedyczna lekarz - lekarz (diabetolog - lekarz POZ) | ü | x | 30,00 | x | ü | x | ü | x |
103. | konsultacja | 5.01.01.9000016 | x | konsultacja specjalistyczna lekarz - lekarz (diabetolog - lekarz POZ) | ü | x | 30,00 | x | ü | x | ü | x |
104. | konsultacja | 5.01.01.9000017 | x | konsultacja specjalistyczna lekarz - pacjent (endokrynolog) | ü | x | 105,00 | x | x | x | ü | x |
105. | konsultacja | 5.01.01.9000018 | x | konsultacja specjalistyczna telemedyczna lekarz - lekarz (endokrynolog - lekarz POZ) | ü | x | 30,00 | x | ü | x | ü | x |
106. | konsultacja | 5.01.01.9000019 | x | konsultacja specjalistyczna lekarz - lekarz (endokrynolog - lekarz POZ) | ü | x | 30,00 | x | ü | x | ü | x |
107. | konsultacja | 5.01.01.9000020 | x | konsultacja specjalistyczna lekarz - pacjent (kardiolog - pacjent) | ü | x | 87,00 | x | x | x | ü | x |
108. | konsultacja | 5.01.01.9000021 | x | konsultacja specjalistyczna telemedyczna lekarz - lekarz (kardiolog - lekarz POZ) | ü | x | 30,00 | x | ü | x | ü | x |
109. | konsultacja | 5.01.01.9000022 | x | konsultacja specjalistyczna lekarz - lekarz (kardiolog - lekarz POZ) | ü | x | 30,00 | x | ü | x | ü | x |
110. | konsultacja | 5.01.01.9000023 | x | konsultacja specjalistyczna lekarz - pacjent (neurolog - pacjent) | ü | x | 92,00 | x | x | x | ü | x |
111. | konsultacja | 5.01.01.9000024 | x | konsultacja specjalistyczna telemedyczna lekarz - lekarz (neurolog - lekarz POZ) | ü | x | 30,00 | x | ü | x | ü | x |
112. | konsultacja | 5.01.01.9000025 | x | konsultacja specjalistyczna lekarz - lekarz (neurolog - lekarz POZ) | ü | x | 30,00 | x | ü | x | ü | x |
113. | konsultacja | 5.01.01.9000026 | x | konsultacja specjalistyczna lekarz - pacjent (pulmonolog - pacjent) | ü | x | 88,00 | x | x | x | ü | x |
114. | konsultacja | 5.01.01.9000027 | x | konsultacja specjalistyczna telemedyczna lekarz - lekarz (pulmonolog - lekarz POZ) | ü | x | 30,00 | x | ü | x | ü | x |
115. | konsultacja | 5.01.01.9000028 | x | konsultacja specjalistyczna lekarz - lekarz (pulmonolog - lekarz POZ) | ü | x | 30,00 | x | ü | x | ü | x |
116. | konsultacja | 5.01.01.9000029 | x | konsultacja specjalistyczna lekarz - pacjent (rehabilitant medyczny - pacjent) | ü | x | 88,00 | x | x | x | ü | x |
117. | konsultacja | 5.01.01.9000030 | x | konsultacja specjalistyczna telemedyczna lekarz - lekarz (rehabilitant medyczny - lekarz POZ) | ü | x | 30,00 | x | ü | x | ü | x |
118. | konsultacja | 5.01.01.9000031 | x | konsultacja specjalistyczna lekarz - lekarz (rehabilitant medyczny - lekarz POZ) | ü | x | 30,00 | x | ü | x | ü | x |
119. | porada | 5.01.01.9000032 | x | porada kompleksowa | ü | x | 80,00 | x | x | x | ü | x |
120. | porada | 5.01.01.9000033 | x | porada kompleksowa | x | ü | - | x | x | x | ü | x |
121. | porada | 5.01.01.9000034 | x | porada kontrolna | ü | x | 40,00 | x | x | x | ü | x |
122. | porada | 5.01.01.9000035 | x | porada kontrolna | x | ü | - | x | x | x | ü | x |
123. | porada | 5.01.01.9000036 | x | porada wstępna (postawienie diagnozy) | ü | x | 60,00 | x | ü | x | ü | x |
124. | porada | 5.01.01.9000037 | x | porada wstępna (postawienie diagnozy) | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
125. | edukacja zdrowotna | 5.01.01.9000038 | x | porada dietetyczna 1* | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
126. | edukacja zdrowotna | 5.01.01.9000039 | x | porada dietetyczna 2* | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
127. | edukacja zdrowotna | 5.01.01.9000040 | x | porada dietetyczna 3 (za cykl 3 porady)* | ü | x | 160,00 | x | ü | x | ü | x |
128. | edukacja zdrowotna | 5.01.01.9000041 | x | porada edukacyjna 1* | x | ü | - | x | ü | x | ü | x |
129. | edukacja zdrowotna | 5.01.01.9000042 | x | porada edukacyjna 2 (za cykl 2 porad)* | ü | x | 90,00 | x | ü | x | ü | x |
130. | edukacja zdrowotna | 5.01.01.9000076 | x | porada dietetyczna 1** | ü | x | 80,00 | x | ü | x | ü | x |
131. | edukacja zdrowotna | 5.01.01.9000077 | x | porada dietetyczna 2** | ü | x | 40,00 | x | ü | x | ü | x |
132. | edukacja zdrowotna | 5.01.01.9000078 | x | porada dietetyczna 3** | ü | x | 40,00 | x | ü | x | ü | x |
133. | edukacja zdrowotna | 5.01.01.9000079 | x | porada edukacyjna (indywidualna)** | ü | x | 45,00 | x | ü | x | ü | x |
134. | edukacja zdrowotna | 5.01.01.9000080 | x | porada edukacyjna grupowa (2-6 osób, minimum 90 min.) - za osobę | ü | x | 30,00 | x | ü | x | ü | x |
135. | konsultacja | 5.01.01.9000116 | x | konsultacja specjalistyczna lekarz - pacjent (ortopeda - pacjent) | ü | x | 92,00 | x | x | x | ü | x |
136. | konsultacja | 5.01.01.9000117 | x | konsultacja specjalistyczna telemedyczna lekarz - lekarz (ortopeda - lekarz POZ) | ü | x | 30,00 | x | ü | x | ü | x |
137. | konsultacja | 5.01.01.9000118 | x | konsultacja specjalistyczna lekarz - lekarz (ortopeda - lekarz POZ) | ü | x | 30,00 | x | ü | x | ü | x |
138. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000097 | x | scyntygrafia narządowa (nie dotyczy tarczycy) | ü | x | 259,00 | x | x | x | ü | x |
139. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000098 | x | radioizotopowe badanie perfuzji mięśnia sercowego techniką SPECT albo techniką bramkowaną SPECT - badanie spoczynkowe | ü | x | 370,00 | x | x | x | ü | x |
140. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000099 | x | radioizotopowe badanie perfuzji mięśnia sercowego techniką SPECT albo techniką bramkowaną SPECT - z testem obciążeniowym | ü | x | 416,00 | x | x | x | ü | x |
141. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000100 | x | radioizotopowe badanie perfuzji mięśnia sercowego techniką SPECT albo techniką bramkowaną SPECT - badanie spoczynkowe+badanie z testem obciążeniowym | ü | x | 721,00 | x | x | x | ü | x |
142. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000101 | x | tomografia emisyjna pojedyńczych fotonów (SPECT) - nie obejmuje radioizotopowego badania perfuzji mięśnia sercowego techniką SPECT albo techniką bramkowaną SPECT) | ü | x | 342,00 | x | x | x | ü | x |
143. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000102 | x | scyntygrafia całego ciała (układ kostny) | ü | x | 388,00 | x | x | x | ü | x |
144. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000103 | x | scyntygrafia tarczycy | ü | x | 111,00 | x | x | x | ü | x |
145. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000104 | x | TK: badanie głowy bez wzmocnienia kontrastowego | ü | x | 171,00 | x | x | x | ü | x |
146. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000105 | x | TK: badanie głowy ze wzmocnieniem kontrastowym | ü | x | 277,00 | x | x | x | ü | x |
147. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000106 | x | TK: badanie głowy bez i ze wzmocnieniem kontrastowym | ü | x | 351,00 | x | x | x | ü | x |
148. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000107 | x | TK głowy bez wzmocnienia kontrastowego i co najmniej dwie fazy ze wzmocnieniem kontrastowym | ü | x | 365,00 | x | x | x | ü | x |
149. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000108 | x | TK: badanie innej okolicy anatomicznej bez wzmocnienia kontrastowego | ü | x | 192,00 | x | x | x | ü | x |
150. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000109 | x | TK: innej okolicy anatomicznej ze wzmocnieniem kontrastowym | ü | x | 320,00 | x | x | x | ü | x |
151. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000110 | x | TK: badanie innej okolicy anatomicznej bez i ze wzmocnieniem kontrastowym | ü | x | 415,00 | x | x | x | ü | x |
152. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000111 | x | TK: badanie dwóch okolic anatomicznych bez wzmocnienia kontrastowego | ü | x | 233,00 | x | x | x | ü | x |
153. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000112 | x | TK: badanie trzech lub więcej okolic anatomicznych bez wzmocnienia kontrastowego | ü | x | 274,00 | x | x | x | ü | x |
154. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000113 | x | TK: badanie dwóch okolic anatomicznych ze wzmocnieniem kontrastowym | ü | x | 436,00 | x | x | x | ü | x |
155. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000114 | x | TK: badanie trzech lub więcej okolic anatomicznych ze wzmocnieniem kontrastowym | ü | x | 481,00 | x | x | x | ü | x |
156. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000115 | x | TK: badanie dwóch okolic anatomicznych bez i ze wzmocnieniem kontrastowym | ü | x | 491,00 | x | x | x | ü | x |
157. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000116 | x | TK: badanie trzech lub więcej okolic anatomicznych bez i ze wzmocnieniem kontrastowym | ü | x | 564,00 | x | x | x | ü | x |
158. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000117 | x | TK innej okolicy anatomicznej bez wzmocnienia kontrastowego i co najmniej dwie fazy ze wzmocnieniem kontrastowym | ü | x | 424,00 | x | x | x | ü | x |
159. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000118 | x | TK: angiografia (z wyłączeniem angiografii tt. wieńcowych) | ü | x | 472,00 | x | x | x | ü | x |
160. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000119 | x | Badanie kardiologiczne TK (obejmuje badanie morfologii i czynności mięśnia sercowego - także ze wzmocnieniem kontrastowym | ü | x | 602,00 | x | x | x | ü | x |
161. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000120 | x | MR badanie głowy bez wzmocnienia kontrastowego | ü | x | 322,00 | x | x | x | ü | x |
162. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000121 | x | MR badanie głowy bez i ze wzmocnieniem kontrastowym | ü | x | 605,00 | x | x | x | ü | x |
163. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000122 | x | MR badanie jednego odcinka kręgosłupa lub kanału kręgowego bez wzmocnienia kontrastowego | ü | x | 322,00 | x | x | x | ü | x |
164. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000123 | x | MR badanie jednej okolicy anatomicznej innej niż kręgosłup bez wzmocnienia kontrastowego | ü | x | 463,00 | x | x | x | ü | x |
165. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000124 | x | MR badanie jednego odcinka kręgosłupa lub kanału kręgowego bez i ze wzmocnieniem kontrastowym | ü | x | 605,00 | x | x | x | ü | x |
166. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000125 | x | MR badanie jednej okolicy anatomicznej innej niż odcinek kręgosłupa bez i zwe wzmocnieniem kontrastowym | ü | x | 746,00 | x | x | x | ü | x |
167. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000126 | x | MR badanie dwóch odcinków kręgosłupa bez wzmocnienia kontrastowego | ü | x | 545,00 | x | x | x | ü | x |
168. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000127 | x | MR badanie trzech odcinków kręgosłupa bez wzmocnienia kontrastowego | ü | x | 767,00 | x | x | x | ü | x |
169. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000128 | x | MR badanie dwóch odcinków kręgosłupa bez i ze wzmocnieniem kontrastowym | ü | x | 828,00 | x | x | x | ü | x |
170. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000129 | x | MR badanie trzech odcinków kręgosłupa bez i ze wzmocnieniem kontrastowym | ü | x | 1 050,00 | x | x | x | ü | x |
171. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000130 | x | MR badanie dwóch okolic anatomicznych innych niż dwa odcinki kręgosłupa bez wzmocnienia kontrastowego | ü | x | 685,00 | x | x | x | ü | x |
172. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000131 | x | MR badanie trzech okolic anatomicznych innych niż trzy odcinki kręgosłupa bez wzmocnienia kontrastowego | ü | x | 767,00 | x | x | x | ü | x |
173. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000132 | x | MR badanie dwóch okolic anatomicznych innych niż dwa odcinki kręgosłupa bez i ze wzmocnieniem kontrastowym | ü | x | 969,00 | x | x | x | ü | x |
174. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000133 | x | MR badanie trzech okolic anatomicznych innych niż trzy odcinki kręgosłupa bez i ze wzmocnieniem kontrastowym | ü | x | 1 050,00 | x | x | x | ü | x |
175. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000134 | x | MR badanie bez wzmocnienia kontrastowego i co najmniej dwie fazy ze wzmocnieniem kontrastowym | ü | x | 773,00 | x | x | x | ü | x |
176. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000135 | x | Angiografia MR bez wzmocnienia kontrastowego | ü | x | 346,00 | x | x | x | ü | x |
177. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000136 | x | Angiografia ze wzmocnieniem kontrastowym - MR | ü | x | 887,00 | x | x | x | ü | x |
178. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000137 | x | MR Badanie serca - czynnościowe i morfologiczne bez wzmocnienia kontrastowego | ü | x | 786,00 | x | x | x | ü | x |
179. | badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne | 5.01.02.7000138 | x | MR Badanie serca - czynnościowe i morfologiczne bez i ze wzmocnieniem kontrastowym | ü | x | 1 073,00 | x | x | x | ü | x |
180. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000139 | x | Witamina D 25(OH) | ü | x | 60,00 | x | ? | x | ü | x |
181. | badania laboratoryjne | 5.01.02.7000140 | x | Kał na krew utajona | ü | x | 15,00 | x | ? | x | ü | x |
182. | fizjoterapia | 5.01.01.9000043 | 5.01.01.9000060 | indywidualna praca z pacjentem (np. ćwiczenia bierne, czynno-bierne, ćwiczenia według metod neurofizjologicznych, metody redukacji nerwowo-mięśniowej, ćwiczenia specjalne, mobilizacje i manipulacje) - nie mniej niż 30 min.*** | ü | x | 28,00 | 55,00 | x | x | ü | ü |
183. | fizjoterapia | 5.01.01.9000044 | 5.01.01.9000061 | ćwiczenia wspomagane - minimum 15 minut | ü | x | 9,00 | 18,00 | x | x | ü | ü |
184. | fizjoterapia | 5.01.01.9000045 | 5.01.01.9000062 | ćwiczenia czynne w odciążeniu i czynne w odciążeniu z oporem - minimum 15 minut | ü | x | 7,00 | 13,00 | x | x | ü | ü |
185. | fizjoterapia | 5.01.01.9000046 | 5.01.01.9000063 | ćwiczenia czynne wolne i czynne z oporem - minimum 15 minut | ü | x | 7,00 | 13,00 | x | x | ü | ü |
186. | fizjoterapia | 5.01.01.9000047 | 5.01.01.9000064 | inne formy usprawniania (kinezyterapia) - minimum 15 minut | ü | x | 6,00 | 11,00 | x | x | ü | ü |
187. | fizjoterapia | 5.01.01.9000048 | x | ćwiczenia grupowe ogólnousprawniające (za pacjenta, nie więcej niż 10 pacjentów na 1 terapeutę) | ü | x | 1,00 | x | x | x | ü | ü |
188. | fizjoterapia | 5.01.01.9000049 | 5.01.01.9000065 | masaż suchy - częściowy - minumum 20 minut na jednego pacjenta, w tym min. 15 minut czynnego masażu | ü | x | 11,00 | 22,00 | x | x | ü | ü |
189. | fizjoterapia | 5.01.01.9000050 | 5.01.01.9000066 | galwanizacja | ü | x | 4,00 | 8,00 | x | x | ü | ü |
190. | fizjoterapia | 5.01.01.9000051 | 5.01.01.9000067 | jonoforeza | ü | x | 5,00 | 11,00 | x | x | ü | ü |
191. | fizjoterapia | 5.01.01.9000052 | 5.01.01.9000068 | prądy diadynamiczne | ü | x | 4,00 | 8,00 | x | x | ü | ü |
192. | fizjoterapia | 5.01.01.9000053 | 5.01.01.9000069 | prądy interferencyjne | ü | x | 4,00 | 8,00 | x | x | ü | ü |
193. | fizjoterapia | 5.01.01.9000054 | 5.01.01.9000070 | prądy TENS | ü | x | 4,00 | 8,00 | x | x | ü | ü |
194. | fizjoterapia | 5.01.01.9000055 | 5.01.01.9000071 | ultradźwięki miejscowe | ü | x | 6,00 | 13,00 | x | x | ü | ü |
195. | fizjoterapia | 5.01.01.9000056 | 5.01.01.9000072 | ultrafonoforeza | ü | x | 7,00 | 15,00 | x | x | ü | ü |
196. | fizjoterapia | 5.01.01.9000057 | 5.01.01.9000073 | naświetlanie promieniowaniem widzialnym, podczerwonym i/lub ultrafioletowym - miejscowe | ü | x | 3,00 | 6,00 | x | x | ü | ü |
197. | fizjoterapia | 5.01.01.9000058 | 5.01.01.9000074 | laseroterapia - skaner | ü | x | 3,00 | 6,00 | x | x | ü | ü |
198. | fizjoterapia | 5.01.01.9000059 | 5.01.01.9000075 | laseroterapia punktowa | ü | x | 6,00 | 13,00 | x | x | ü | ü |
** produkt obowiązuje tylko realizatorów projektu pilotażowego, którzy podpisali aneks przedłużający umowę na realizacje pilotażu POZ PLUS do dnia 30.06.2021 r.
*** możliwość rozliczenia nie więcej niż 2 razy dziennie w warunkach ambulatoryjnych (w gabinecie lub zakładzie rehabilitacji lub fizjoterapii), w w warunkach domowych tylko 1 raz dziennie.
ZAŁĄCZNIK Nr 4a
Sposób złożenia oferty w konkursie na realizację programu pilotażowego POZ PLUS
Sposób złożenia oferty w konkursie na realizację programu pilotażowego POZ PLUS
Załączniki do oferty:
1. Załącznik nr 1 do oferty - Lista osób upoważnionych do reprezentowania oferenta wraz ze wzorami podpisów.
2. Załącznik nr 2 do oferty - Informacja o liczbie osób objętych opieką wg stanu na dzień wskazany w ogłoszeniu o konkursie wraz z informacją o wymiarze czasu pracy koordynatora.
3. Załącznik nr 3 do oferty - Oferta w zakresie liczby planowanych do wykonania profilaktycznych badań bilansowych.
4. Załącznik nr 4 do oferty - Przewidywana liczba osób, które zostaną zakwalifikowane do programu zarządzania chorobą w trakcie trwania umowy
5. Załącznik nr 5a do oferty - Wniosek w sprawie rachunku bankowego.
6. Załącznik nr 5b do oferty - Oświadczenie w sprawie rachunku bankowego, służącego do rozliczenia grantów.
7. Załącznik nr 6 do oferty - Oświadczenie oferenta.
8. Załącznik nr 7 do oferty (nieobligatoryjny) - zgoda na doręczanie przez komisję konkursową oświadczeń i zawiadomień za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.
Pozostałe załączniki:
1. Załącznik nr 8 - Oznaczenie oferty/ Uzupełnienia oferty/ Wycofania oferty.
2. Załącznik nr 9 - Potwierdzenie złożenia oferty/ Uzupełnienia oferty/ Wycofania oferty.
Załącznik Nr 2
Informacja o liczbie osób objętych opieką wg stanu na dzień wskazany w ogłoszeniu o konkursie wraz z informacją o wymiarze czasu pracy koordynatora
Informacja o liczbie osób objętych opieką wg stanu na dzień wskazany w ogłoszeniu o konkursie wraz z informacją o wymiarze czasu pracy koordynatora
Załącznik Nr 4
Przewidywana liczba osób, które zostaną zakwalifikowane do programu zarządzania chorobą w trakcie trwania umowy
Przewidywana liczba osób, które zostaną zakwalifikowane do programu zarządzania chorobą w trakcie trwania umowy
Załącznik Nr 5a
Wniosek w sprawie rachunku bankowego, służącego do rozliczenia świadczeń finansowanych ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia
Wniosek w sprawie rachunku bankowego, służącego do rozliczenia świadczeń finansowanych ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia
Załącznik Nr 7
ZGODA* NA DORĘCZANIE PRZEZ KOMISJĘ KONKURSOWĄ OŚWIADCZEŃ I ZAWIADOMIEŃ ZA POŚREDNICTWEM ŚRODKÓW KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ
ZGODA* NA DORĘCZANIE PRZEZ KOMISJĘ KONKURSOWĄ OŚWIADCZEŃ I ZAWIADOMIEŃ ZA POŚREDNICTWEM ŚRODKÓW KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ
ZAŁĄCZNIK Nr 4b
Procedura wyboru realizatorów programu pilotażowego POZ PLUS
Procedura wyboru realizatorów programu pilotażowego POZ PLUS
Załącznik Nr 1
Ogłoszenie o konkursie na realizację programu pilotażowego opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej "POZ PLUS"
Ogłoszenie o konkursie na realizację programu pilotażowego opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej "POZ PLUS"
Załącznik Nr 5
PROTOKÓŁ Z PRZEKAZANIA OFERT Z KANCELARII NA POSIEDZENIE KOMISJI LUB Z POSIEDZENIA KOMISJI DO KANCELARII*
PROTOKÓŁ Z PRZEKAZANIA OFERT Z KANCELARII NA POSIEDZENIE KOMISJI LUB Z POSIEDZENIA KOMISJI DO KANCELARII*
Załącznik Nr 18 31
PROTOKÓŁ Z PRZEPROWADZENIA AUDYTU EX-ANTE
PROTOKÓŁ Z PRZEPROWADZENIA AUDYTU EX-ANTE
KONKURS NA REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO "POZ PLUS" | DATA: |
KOD KONKURSU: | KOMISJA NR |
OFERTA NR (zgodnie z rejestrem ofert) | |
NAZWA I ADRES MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ: |
(adres miejsca udzielania świadczeń)
W wyniku audytu ex-ante stwierdzono:
L.p. | Opis funkcjonalności | Warunek wymagany/ dodatkowo oceniany | Spełnienie wymagania TAK/ NIE/ WARUNEK NIE ZOSTAŁ WYKAZANY W OFERCIE | Uwagi |
1 | Czy świadczeniodawca prowadzi elektroniczny terminarz wizyt w miejscu udzielania świadczeń? | Warunek wymagany | Niespełnienie warunku oznacza odrzucenie oferty | |
2 | Czy świadczeniodawca prowadzi indywidualną dokumentację medyczną, o której mowa w ustawie o prawach pacjenta w wersji elektronicznej, przy czym w przypadku wystawiania recept i skierowań co najmniej przez nanoszenie danych za pomocą wydruku? | Warunek wymagany | ||
3 | Czy świadczeniodawca wdrożył e-zwolnienie | Warunek wymagany | ||
4 | Czy świadczeniodawca prowadzi rejestrację wizyt u lekarza, udostępniając terminarz wizyt on-line? | Warunek dodatkowo oceniany | Warunek sprawdzany w przypadku, gdy oferent w ankiecie uzyskał dodatkowe punkty za jego spełnienie. W przypadku, gdy warunek nie jest spełniony, liczba punktów uzyskana za jego spełnienie jest korygowana do 0. Korekty dokonuje komisja konkursowa na podstawie protokołu z audytu ex-ante podpisanego przez oferenta. Oferta może zostać wybrana do zawarcia umowy, jeżeli po korekcie punktów znajduje się nad linią odcięcia. | |
5 | Czy świadczeniodawca udostępnia portal/konto pacjenta? | Warunek dodatkowo oceniany | ||
6 | Czy świadczeniodawca wdrożył system przypominania o umówionej wizycie? | Warunek dodatkowo oceniany | ||
7 | Czy świadczeniodawca współpracujący ze specjalistami pracującymi w innej lokalizacji lub w tej samej lokalizacji ma możliwość elektronicznej wymiany informacji medycznej, z zachowaniem przepisów o ochronie danych osobowych? | Warunek dodatkowo oceniany | ||
8 | Czy świadczeniodawca prowadzi elektroniczną dokumentację medyczną (EDM w rozumieniu przepisów ustawy o systemie w ochronie zdrowia, zgodnie z art. 11 ust. 1 tej ustawy?) | Warunek dodatkowo oceniany |
Z upoważnienia Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ:
1. ................................ ..............................................
(imię i nazwisko) (podpis)
2. ............................... ...............................................
(imię i nazwisko) (podpis)
3. ............................... ...............................................
(imię i nazwisko) (podpis)
Kopię protokołu otrzymałam/otrzymałem dnia ..............................................................
...................................................................
Podpis i pieczęć oferenta
Odmowa podpisania protokołu oznacza odrzucenie oferty.
(Kopię protokołu należy przekazać oferentowi)
Załącznik Nr 22
OGŁOSZENIE O ROZSTRZYGNIĘCIU KONKURSU PRZEPROWADZONEGO NA PODSTAWIE ART. 48e USTAWY O ŚWIADCZENIACH
OGŁOSZENIE O ROZSTRZYGNIĘCIU KONKURSU PRZEPROWADZONEGO NA PODSTAWIE ART. 48e USTAWY O ŚWIADCZENIACH
Załącznik Nr 25
WZÓR
ZGODA* NA DORĘCZANIE PRZEZ KOMISJĘ KONKURSOWĄ OŚWIADCZEŃ I ZAWIADOMIEŃ ZA POŚREDNICTWEM ŚRODKÓW KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ
WZÓR
ZGODA* NA DORĘCZANIE PRZEZ KOMISJĘ KONKURSOWĄ OŚWIADCZEŃ I ZAWIADOMIEŃ ZA POŚREDNICTWEM ŚRODKÓW KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ
ZAŁĄCZNIK Nr 4c 32
Procedura wyboru realizatorów programu pilotażowego POZ PLUS w konkursach uzupełniających
Procedura wyboru realizatorów programu pilotażowego POZ PLUS w konkursach uzupełniających
Definicje, terminologia oraz używane skróty.
Cel procedury
Cel procedury
Etapy procedury
Etapy procedury
Procedura wyboru realizatorów programu pilotażowego POZ PLUS | Nr procedury: 2018/kontraktowanie_POZ PLUS/v.1.0 | ||
L.p. | Opis poszczególnych etapów i czynności | Jednostka wykonująca / osoba odpowiedzialna (stanowisko) | Dokumenty związane / załączniki / bazy danych/ aplikacje informatyczne |
1. | Przygotowanie konkursu. | ||
1.1 | Przekazanie przez Centralę NFZ informacji zawierającej: 1. terminy ogłaszania konkursów, 2. maksymalną liczbę umów o realizację pilotażu POZ PLUS, które mogą zostać zawarte w wyniku konkursu; maksymalna liczba umów oznacza maksymalną liczbę odrębnie ocenianych miejsc udzielania świadczeń, które zostaną wybrane w wyniku konkursu, 3. obszary (wiejskie, wiejsko - miejskie, miejskie), na jakie powinny zostać ogłoszone konkursy. | Prezes NFZ, Dyrektorzy Oddziałów Funduszu | Informacja przygotowana przez Centralę NFZ |
1.2 | Powołanie Komisji ze wskazaniem przewodniczącego, wiceprzewodniczącego, protokolanta i członków. Komisja działa na podstawie Regulaminu Komisji. | Dyrektor Oddziału Funduszu | Zarządzenie Dyrektora Oddziału Funduszu Regulamin Komisji |
1.3 | Przygotowanie ogłoszenia o konkursie. Ogłoszenie zawiera m.in. harmonogram przeprowadzenia konkursu. | Komisja | Wzór ogłoszenia - zał. nr 1 |
1.4 | Akceptacja ogłoszenia. Brak akceptacji ogłoszenia - powrót do pkt. 1.3 | Dyrektor Oddziału Funduszu | Wzór ogłoszenia - zał. nr 1 |
1.5 | Publikacja ogłoszenia na stronie internetowej oddziałów wojewódzkich Funduszu | Komórka OW | Zaakceptowane ogłoszenie |
2. | Rejestracja ofert. | ||
2.1 | Odnotowanie złożenia oferty - wpis do rejestru ofert. Rejestracji podlega każda oferta, także ta, która wpłynęła po terminie. | Kancelaria | Rejestr ofert - zał. nr 2 Potwierdzenie złożenia oferty/uzupełnienia oferty/wycofania oferty - zał. nr 3 Oznaczenie oferty/uzupełnienia oferty/wycofania oferty - zał. nr 4 |
2.2 | Nadanie numeru oferty i jej rejestracja w systemie informatycznym. W przypadku osobistego złożenia oferty wydanie potwierdzenia złożenia, zawierającego numer nadany w rejestrze ofert. Przechowanie ofert do momentu protokolarnego przekazania do Komisji. | Kancelaria | Rejestr ofert - zał. nr 2 Potwierdzenia złożenia oferty /uzupełnienia oferty /wycofania oferty - zał. nr 3 |
2.3 | Uzupełnienie oferty. | ||
2.3.1 | Sprawdzenie, czy dokumenty stanowiące uzupełnieniu oferty: 1. zostały oznaczone jak oferta (zał. nr 4); 2. zawierają dopisek "Uzupełnienie oferty". (sprawdzenie odbywa się poprzez wyszukanie w rejestrze ofert danych identyfikacyjnych świadczeniodawcy i odpowiedniego przedmiotu zamówienia). | Kancelaria | Oznaczenie oferty/uzupełnienia oferty/wycofania oferty - zał. nr 4 |
2.3.2 | Odnotowanie w rejestrze ofert daty wpływu uzupełnienia oferty. W przypadku osobistego złożenia uzupełnienia oferty wydanie potwierdzenia złożenia, zawierającego numer nadany w rejestrze ofert. Koperty opisane i złożone jako "Uzupełnienie oferty" przechowywane są do momentu ich protokolarnego przekazania do Komisji. | Kancelaria | Rejestr ofert - zał. nr 2 Potwierdzenia złożenia oferty /uzupełnienia oferty /wycofania oferty - zał. nr 3 |
2.4 | Wycofanie oferty | ||
2.4.1 | Sprawdzenie, czy wniosek o wycofanie oferty: 1. został oznaczony jako oferta (zał. nr 4); 2. czy zawiera dopisek "Wycofanie oferty". (sprawdzenie odbywa się poprzez wyszukanie w rejestrze ofert danych identyfikacyjnych świadczeniodawcy i odpowiedniego przedmiotu zamówienia). | Kancelaria | Oznaczenie oferty/uzupełnienia oferty/wycofania oferty - zał. nr 4 |
2.4.2 | W przypadku, gdy wniosek spełnia warunki opisane w pkt. 2.4.1 - odnotowanie w rejestrze ofert informacji o wycofaniu oferty. W przypadku, gdy wniosek nie spełnia warunków opisanych w pkt. 2.4.1, korespondencja dotycząca wycofania oferty pozostaje bez rozpoznania. | Kancelaria | Rejestr ofert - zał. nr 2 |
2.5 | Przekazanie ofert do Komisji | ||
2.5.1 | Przekazanie ofert do komisji, również tych złożonych po terminie z Kancelarii do Komisji na podstawie protokołu przekazania. Komisja potwierdza zgodność lub stwierdza rozbieżności pomiędzy liczbą przekazywanych ofert a rejestrem; wynik sprawdzenia Komisja odnotowuje w protokole. | Kancelaria Komisja | Protokół z przekazania ofert z Kancelarii na posiedzenie Komisji lub z posiedzenia Komisji do Kancelarii - zał. nr 5 |
3. | Otwarcie ofert. Złożenie przez członków komisji oświadczeń o nieistnieniu przesłanek do ich wyłączenia z prac komisji | ||
3.1 | Otwarcie ofert przez Komisję i złożenie przez członków komisji oświadczeń o nieistnieniu przesłanek do ich wyłączenia z prac komisji. Przesłanki do wyłączenia z prac komisji zostały wskazane w Regulaminie komisji. | wszyscy członkowie Komisji | Oświadczenie członka Komisji - zał. nr 6 |
3.2 | Wyłączenie członków komisji, którzy nie podpisali oświadczeń o nieistnieniu przesłanek do ich wyłączenia z prac komisji. | Komisja | Wniosek o wyłączenie członka Komisji - zał. nr 7 |
3.3 | Poinformowanie Dyrektora OW NFZ o konieczności dokonania zmiany w składzie komisji. Przekazanie wniosku członka Komisji albo oferenta ubiegającego się o zawarcie umowy. | Przewodniczący komisji | Wniosek o wyłączenie członka Komisji Konkursowej - zał. nr 7 |
3.4 | Dokonanie zmiany w składzie komisji. | Dyrektor Oddziału Funduszu | Zarządzenie Dyrektora Oddziału Funduszu |
3.5 | Złożenie przez nowego członka komisji oświadczenia o nieistnieniu przesłanek do jego wyłączenia, o których mowa w Regulaminie Komisji. | Członek Komisji | Oświadczenie członka Komisji - zał. nr 6 |
4. | Ocena ofert pod względem spełnienia warunków wymaganych. | ||
4.1 | Ocena ofert polega na sprawdzeniu, czy oferta spełnia warunki wymagane wskazane w ogłoszeniu o konkursie. W szczególności komisja sprawdza, czy oferta została złożone w terminie wskazanym w ogłoszeniu. W przypadku oferty przesłanej drogą pocztową uważa się ją za złożoną w terminie, jeżeli: 1. data jej nadania w polskiej placówce pocztowej operatora wyznaczonego w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. - Prawo pocztowe (Dz.U. poz. 1529) lub w placówce pocztowej operatora świadczącego pocztowe usługi powszechne w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej nie jest późniejsza niż termin składania ofert określony w ogłoszeniu oraz 2. wpłynie ona do oddziału nie później niż na jeden dzień przed terminem otwarcia ofert. Oferta, która wpłynęła po terminie wskazanym w ogłoszeniu, podlega odrzuceniu. | Komisja | Ocena oferty pod względem spełnienia warunków wymaganych część A- zał. nr 8 Ocena oferty pod względem spełnienia warunków wymaganych część B - zał. nr 10 |
4.2 | W przypadku stwierdzenia braków w ofercie Komisja wzywa oferenta do usunięcia braków, wskazując termin do ich usunięcia. Wszelkie oświadczenia i zawiadomienia składane w trakcie konkursu wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. Komisja konkursowa może doręczać oferentowi oświadczenia i zawiadomienia za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, bez zachowania wymogów dotyczących podpisu elektronicznego w rozumieniu art. 3 pkt 10 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 910/2014 z dnia 23 lipca 2014 r. w sprawie identyfikacji elektronicznej i usług zaufania w odniesieniu do transakcji elektronicznych na rynku wewnętrznym oraz uchylającego dyrektywę 1999/93/WE (Dz. Urz. UE L 257 z 28.08.2014, str. 73), jeżeli oferent wyrazi zgodę na doręczanie pism w postępowaniu za pomocą tych środków i wskaże adres poczty elektronicznej. | Komisja | Wezwanie do usunięcia braków w ofercie -zał. nr 9 Potwierdzenie złożenia/ uzupełnienia oferty/wycofania oferty - zał. nr 3 Zgoda na doręczanie przez komisję konkursową oświadczeń i zawiadomień za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej - zał. nr 25 |
4.2.1 | Uzupełnienie braków w ofercie. Kancelaria sprawdza, czy koperta lub paczka zawierająca dokumenty lub oświadczenia stanowiące realizację wezwania Komisji do usunięcia braków w ofercie jest oznaczona jak oferta oraz dodatkowo zawiera informację "USUNIĘCIE BRAKÓW W OFERCIE". W przypadku prawidłowo oznaczonych dokumentów Kancelaria odnotowuje ich wpływ w rejestrze ofert. | Kancelaria Komisja | Dokumenty związane z usunięciem braków w ofercie Rejestr ofert - zał. nr 2 |
4.2.2 | W przypadku nieusunięcia braków w wyznaczonym terminie oferta podlega odrzuceniu. | Komisja | Ocena oferty pod względem spełnienia warunków wymaganych część B - zał. nr 10 Zawiadomienie o odrzuceniu oferty - zał. nr 11 |
4.3 | Oferta podlega odrzuceniu, jeżeli: 1. wpłynęła po terminie wskazanym w ogłoszeniu; 2. zawiera dane niezgodne ze stanem faktycznym; 3. podmiot składający ofertę nie spełnia warunków wymaganych; 4. jest nieważna na podstawie odrębnych przepisów, w tym podmiot składający ofertę został wykluczony z możliwości otrzymania dofinansowania ze środków Unii Europejskiej; 5. świadczeniodawca złożył ofertę alternatywną (tj. dotyczącą tego samego miejsca udzielania świadczeń). | Komisja | System informatyczny Oddziału Funduszu Zestawienie ofert niespełniających warunków wymaganych - zał. nr 14 Zawiadomienie o odrzuceniu oferty - zał. nr 11 |
5. | Porównanie ofert pod względem spełniania warunków dodatkowo ocenianych. | ||
5.1 | Porównania ofert dokonuje się na podstawie rankingu otwarcia sporządzanego na podstawie złożonych i wczytanych zapytań ofertowych i ankiet. Ranking powstaje przy pomocy systemu informatycznego. Ranking sporządzany jest dla każdego miejsca udzielania świadczeń wskazanego w danej ofercie. Oferty są uszeregowane w kolejności malejącej łącznej liczby punktów oceny uzyskanej za spełnienie kryteriów dodatkowo ocenianych. Oferty o takiej samej łącznej liczbie punktów uzyskują tę samą pozycję w rankingu. W przypadku ofert o takiej samej łącznej punktacji, znajdujących się nad linią odcięcia wyznaczoną poprzez liczbę miejsc udzielania świadczeń określoną w ogłoszeniu, lub w przypadku, gdy linia odcięcia przebiega pomiędzy ofertami o takiej samej łącznej punktacji, komisja konkursowa porównuje następujące dane w odniesieniu do miejsca udzielania świadczeń wskazanego w ofercie, zgodnie ze wskazaną kolejnością (§ 5 ust. 4 zarządzenia Prezesa NFZ): 1. relacja liczby świadczeniobiorców objętych opieką w ramach programu profilaktycznego chorób układu krążenia w dwóch latach poprzedzających rok ogłoszenia konkursu do liczby świadczeniobiorców uprawnionych do udziału w tym programie, określona na podstawie danych z aplikacji SIMP według danych z dnia 30 czerwca roku poprzedzającego ogłoszenie konkursu; 2. liczba pielęgniarek udzielających świadczeń na podstawie umowy POZ z uprawnieniami do wystawiania recept według stanu na dzień złożenia oferty; 3. realizowanie przez świadczeniodawcę w 2015 r. lub w I kwartale 2016 r. indywidualnej sprawozdawczości z wykonania badań diagnostycznych w świadczeniach lekarza POZ; 4. w dniu złożenia oferty - posiadanie umowy na świadczenia lekarza POZ zawartej na czas nieoznaczony. | Komisja | System informatyczny Oddziału Funduszu Ranking otwarcia - zał. nr 12 |
5.2 | Sprawdzenie, czy liczba bilansów dla dorosłych zadeklarowana w ofercie nie jest niższa od wartości minimalnej wyliczonej zgodnie ze wzorem określonym w Zarządzeniu Prezesa NFZ - dotyczy ofert, które znajdują się nad linią odcięcia. Nieprawidłowa liczba bilansów jest traktowana jako błąd, który jest możliwy do skorygowania przez świadczeniodawcę. W takim przypadku Komisja informuje świadczeniodawcę o prawidłowej minimalnej liczbie bilansów i wzywa do korekty oferty. Brak zgody świadczeniodawcy na dokonanie korekty oferty jest równoznaczny z odrzuceniem oferty z powodu niespełnienia warunków wymaganych. | Komisja | Informacja o nieprawidłowej liczbie bilansów dla dorosłych - zał. nr 13 |
5.3 | Oferta lub oferty, które uzyskały największą liczbę punktów i znajdują się nad linią odcięcia oraz w których świadczeniodawca zadeklarował zgodną z minimalnymi wymaganiami liczbę bilansów dla dorosłych, zostają zakwalifikowane do audytu ex-ante. Wykaz tych ofert jest przekazywany Dyrektorowi Oddziału Funduszu. | Komisja Dyrektor Oddziału Funduszu | System informatyczny Oddziału Funduszu Wykaz ofert wskazanych do przeprowadzenia audytu ex-ante - zał. nr 15 |
6. | Przeprowadzenie audytu ex-ante. | ||
6.1 | Audyt ex-ante jest przeprowadzany po uprzednim powiadomieniu świadczeniodawcy o terminie jego przeprowadzenia. Przeprowadzenie audytu ex-ante odbywa się w obecności przedstawiciela świadczeniodawcy i jest udokumentowane w formie protokołu sporządzanego przez osoby wykonujące audyt ex-ante, potwierdzanego przez świadczeniodawcę złożeniem podpisu pod protokołem. 1. W przypadku, gdy audyt ex-ante wykaże, że warunki wymagane dotyczące stopnia przygotowania systemu informatycznego świadczeniodawcy do realizacji zadań wynikających z programu pilotażowego POZ PLUS nie są spełnione - wynik audytu jest negatywny, a oferta podlega odrzuceniu z powodu niespełnienia warunków wymaganych. 2. W przypadku, gdy audyt ex-ante wykaże, że warunki dodatkowo oceniane dotyczące stopnia przygotowania systemu informatycznego świadczeniodawcy do realizacji zadań wynikających z programu pilotażowego POZ PLUS nie są spełnione, a oferent wskazał w ofercie, że je spełnia - oferta zostanie skorygowana w zakresie liczby przyznanych punktów. Korekty dokonuje komisja na podstawie protokołu ex-ante podpisanego przez oferenta. Taka oferta może zostać wybrana do zawarcia umowy, zgodnie z zasadami określonymi w pkt. 7 procedury. 3. W przypadku, gdy audyt ex-wykaże, że warunki wymagane i dodatkowo oceniane wskazane w ofercie są zgodne ze stanem faktycznym - oferent zostanie zakwalifikowany do zawarcia umowy. Oferent jest obowiązany do potwierdzenia wyniku audytu ex-ante poprzez złożenie podpisu pod protokołem. | Osoby upoważnione przez Dyrektora Oddziału Funduszu świadczeniodawca | Upoważnienie do przeprowadzenia audytu ex-ante - zał. nr 16 Zawiadomienie o terminie przeprowadzeniu audytu ex-ante - zał. nr 17 Protokół z przeprowadzenia audytu ex-ante - zał. nr 18 |
6.2 | Przekazanie protokołów z przeprowadzonych audytów ex-ante do Komisji. | Komisja | Protokół z przeprowadzenia audytu ex-ante - zał. nr 18 |
6.3 | W przypadku: 1. negatywnego wyniku audytu ex-ante lub 2. odmowy poddania się przez świadczeniodawcę audytowi ex-ante lub 3. odmowy podpisania przez świadczeniodawcę protokołu z audytu ex-ante oferta podlega odrzuceniu z powodu niespełnienia warunków wymaganych. W takiej sytuacji Komisja podejmuje czynności wskazane w pkt. 5.1 - 5.3, wybierając kolejnego świadczeniodawcę z najwyższą liczbą punktów. Czynności wskazane w pkt. 5.1 - 5.3 są zakończone, jeśli liczba miejsc udzielania świadczeń z pozytywnym wynikiem audytu ex-ante będzie równa lub mniejsza od liczby miejsc wskazanych w ogłoszeniu o konkursie. | Komisja | System informatyczny Oddziału Funduszu Zestawienie ofert niespełniających warunków wymaganych - zał. nr 14 Wykaz ofert wskazanych do przeprowadzenia audytu ex-ante - zał. nr 15 |
7. | Wybór świadczeniodawców do zawarcia umowy. | ||
7.1 | Sporządzenie rankingu końcowego. W rankingu końcowym zamieszcza się wszystkie oferty, które nie zostały odrzucone, z uwzględnieniem wyników audytu ex-ante. Oferty są uszeregowane malejąco w kolejności wynikającej z łącznej liczby punktów oceny. Komisja dokonuje wyboru oferentów w kolejności zgodnej z uzyskaną pozycją w rankingu w liczbie wskazanej w ogłoszeniu. | Komisja | Ranking końcowy - zał. nr 19 |
7.2 | Przekazanie do Dyrektora Oddziału Funduszu wniosku o zatwierdzenie wyników konkursu i zawarcie umów z wybranymi świadczeniodawcami. | Komisja | Informacja o rozstrzygnięciu konkursu i wniosek o zawarcie umów i - zał. nr 21 |
7.3 | Zatwierdzenie wyniku konkursu przez Dyrektora Oddziału Funduszu. Informacja o zatwierdzeniu wniosku jest przekazywana do Komisji. | Dyrektor Oddziału Funduszu Komisja | Informacja o rozstrzygnięciu konkursu i wniosek o zawarcie umów i - zał. nr 21 |
7.4 | Zatwierdzone wyniki konkursu są przekazywane do publikacji. Ogłoszenie o rozstrzygnięciu konkursu zostaje zamieszczone w miejscu i terminie określonym w ogłoszeniu o konkursie. Kopię ogłoszenia o rozstrzygnięciu konkursu Komisja zachowuje w dokumentacji. Protokolant przesyła ogłoszenie o rozstrzygnięciu konkursu w formie elektronicznej do Rzecznika Prasowego celem zamieszczenia na stronie internetowej. | Komisja Rzecznik Prasowy NFZ | Ogłoszenie o rozstrzygnięciu konkursu - zał. nr 22 |
7.5 | Sporządzenie protokołu końcowego. Zakończenie konkursu. | Komisja | Protokół Komisji - podsumowanie postępowania - zał. nr 20 |
8. | Unieważnienie konkursu. | ||
8.1 | Dyrektor Oddziału Funduszu unieważnia konkurs, jeżeli: 1. nie wpłynęła żadna oferta; 2. odrzucono wszystkie oferty; 3. dyrektor Oddziału Funduszu uwzględnił skargę, o której mowa w § 11 Zarządzenia Prezesa Funduszu; 4. nastąpiła istotna zmiana okoliczności powodująca, że prowadzenie konkursu lub zawarcie umowy nie leży w interesie świadczeniobiorców, czego nie można było wcześniej przewidzieć; 5. konkurs został ogłoszony nieprawidłowo. | Dyrektor Oddziału Funduszu | |
8.2. | Przygotowanie wniosku o unieważnienie konkursu i przekazanie go do Dyrektora Oddziału Funduszu. | Przewodniczący Komisji | Wniosek do Dyrektora Oddziału Funduszu o unieważnienie konkursu - zał. nr 23 |
8.3. | Akceptacja wniosku o unieważnieniu konkursu. | Dyrektor Oddziału Funduszu Właściwa komórka Oddziału Funduszu | Wniosek do Dyrektora Oddziału Funduszu o unieważnienie konkursu - zał. nr 23 |
8.4. | Publikacja informacji o unieważnieniu konkursu na stronie internetowej Oddziału Funduszu | Rzecznik Prasowy Oddziału Funduszu | Informacja o unieważnienie konkursu - zał. nr 24 |
Spis załączników do procedury
Nr załącznika | Nazwa załącznika | |
1 | Wzór ogłoszenia | |
2 | Rejestr ofert | |
3 | Potwierdzenie złożenia oferty/uzupełnienia oferty/wycofania oferty | |
4 | Oznaczenie oferty/uzupełnienia oferty/wycofania oferty | |
5 | Protokół z przekazania ofert z Kancelarii na posiedzenie Komisji lub z posiedzenia Komisji do Kancelarii | |
6 | Oświadczenie członka Komisji | |
7 | Wniosek o wyłączenie członka Komisji Konkursowej | |
8 | Ocena oferty pod względem spełnienia warunków wymaganych część A | |
9 | Wezwanie do usunięcia braków w ofercie | |
10 | Ocena oferty pod względem spełnienia warunków wymaganych część B | |
11 | Zawiadomienie o odrzuceniu oferty | |
12 | Ranking otwarcia | |
13 | Informacja o korekcie liczby bilansów dla dorosłych | |
14 | Zestawienie ofert niespełniających warunków wymaganych | |
15 | Wykaz ofert wskazanych do przeprowadzenia audytu ex-ante | |
16 | Upoważnienie do przeprowadzenia audytu ex-ante | |
17 | Zawiadomienie o terminie przeprowadzenia audytu ex-ante | |
18 | Protokół z przeprowadzenia audytu ex-ante | |
19 | Ranking końcowy | |
20 | Protokół Komisji podsumowanie postępowania | |
21 | Informacja o rozstrzygnięciu konkursu i wniosek o zawarcie umów | |
22 | Ogłoszenie o rozstrzygnięciu konkursu przeprowadzonego na podstawie art. 48e ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych | |
23 | Wniosek do Dyrektora Oddziału Funduszu o unieważnienie konkursu | |
24 | Informacja o unieważnienie konkursu | |
25 | Zgoda na doręczanie przez Komisję konkursową oświadczeń i zawiadomień za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej |
Załącznik Nr 1
Ogłoszenie o konkursie na realizację programu pilotażowego opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej "POZ PLUS"
Ogłoszenie o konkursie na realizację programu pilotażowego opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej "POZ PLUS"
Na podstawie art. 48e ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2017.1938 j.t. z późn. zm.)
............................ Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą
w .............................................ul. ..............................................
Adres poczty elektronicznej: ...................................
zaprasza
do składania ofert i uczestniczenia w konkursie poprzedzającym zawarcie umów o realizację programu pilotażowego opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej "POZ PLUS"
na obszarze: ......................................................................................
dla świadczeniodawców obejmujących opieką w miejscu udzielania świadczeń populację o wielkości:
od ............................. do ....................................
(Wielkość populacji liczona według stanu na dzień ......)
Okres obowiązywania umowy od dnia ..................... do dnia ..........................
Maksymalna liczba umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej 33 , które zostaną zawarte po przeprowadzeniu konkursu: .....................
Oferty mogą składać podmioty będące świadczeniodawcami w rozumieniu obowiązujących przepisów i spełniające wymagania określone w: ..........................................................
(tytuł i numer zarządzenia Prezesa NFZ wprowadzającego materiały obowiązujące w konkursie)
Materiały informacyjne są dostępne na stronie internetowej www. ..................................
Oferty należy składać od poniedziałku do piątku w godz. 8 - 16, w ........................................................................................................................
do dnia ................................................... roku.
Ogłoszenie o rozstrzygnięciu konkursu zostanie zamieszczone na stronie internetowej ............................................ Oddziału Wojewódzkiego NFZ www.nfz-.....................pl i tablicy informacyjnej w siedzibie ................................ Oddziału Wojewódzkiego NFZ w ........................................................... dnia ........................................................ roku.
............................................ Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia zastrzega sobie prawo do odwołania konkursu oraz przedłużenia terminu składania ofert i terminu ogłoszenia o rozstrzygnięciu konkursu.
................................................
(podpis Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ)
Data ogłoszenia o konkursie (data umieszczenia ogłoszenia na stronie internetowej i tablicy ogłoszeń w siedzibie oddziału wojewódzkiego NFZ)
* - niepotrzebne skreślić
Zał. nr 2 do procedury
Załącznik Nr 2
Rejestr ofert
Rejestr ofert
Lp. | Kod konkursu | Nr oferty | Kod świadczeniodawcy | Nazwa świadczeniodawcy | Adres siedziby | NIP | REGON | Data złożenia oferty | Data złożenia/ uzupełnienia oferty | Data wycofania oferty | Data zwrotu oferty w przypadku odwołania konkursu |
Załącznik Nr 3
POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA OFERTY/ UZUPEŁNIENIA OFERTY/ WYCOFANIA OFERTY*
POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA OFERTY/ UZUPEŁNIENIA OFERTY/ WYCOFANIA OFERTY*
NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA ................................................................Oddział Wojewódzki NFZ w ............................................................... OFERTA: Konkurs ofert ............ (rok) ......................................................................................................................................................................................... (nazwa rodzaju i zakresu świadczeń będącego przedmiotem konkursu oraz obszaru kontraktowania - zgodnie z ogłoszeniem o konkursie) | |
.......................................................................................................................................................................................... (kod konkursu - zgodnie z ogłoszeniem o konkursie) | |
(pełna nazwa oferenta - zgodna z właściwym rejestrem, identyfikator techniczny oferenta) | |
(adres siedziby oferenta - zgodny z właściwym rejestrem) | |
(data złożenia oferty: dd.mm.rrrr) | (numer z rejestru ofert) |
(Oddział Funduszu - potwierdzenie złożenia oferty: pieczęć, podpis, data) |
Załącznik Nr 4
OZNACZENIE OFERTY/ UZUPEŁNIENIA OFERTY/ WYCOFANIA OFERTY*
OZNACZENIE OFERTY/ UZUPEŁNIENIA OFERTY/ WYCOFANIA OFERTY*
NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA ............................................................... Oddział Wojewódzki NFZ w .............................................................. OFERTA: Konkurs ofert .......... (rok) ........................................................................................................................................................................................ (nazwa rodzaju i zakresu świadczeń będącego przedmiotem konkursu oraz obszaru kontraktowania - zgodnie z ogłoszeniem o konkursie) |
................................................................................................................................................................................... (kod konkursu - zgodnie z ogłoszeniem o konkursie) |
(pełna nazwa oferenta - zgodna z właściwym rejestrem, identyfikator techniczny oferenta) |
(adres siedziby oferenta - zgodny z właściwym rejestrem) |
(oferent - pieczęć, podpis, data) |
Wydruk formularza rejestracyjnego z kodem paskowym (należy przykleić lub nadrukować) |
Załącznik Nr 5
PROTOKÓŁ Z PRZEKAZANIA OFERT Z KANCELARII NA POSIEDZENIE KOMISJI LUB Z POSIEDZENIA KOMISJI DO KANCELARII*
PROTOKÓŁ Z PRZEKAZANIA OFERT Z KANCELARII NA POSIEDZENIE KOMISJI LUB Z POSIEDZENIA KOMISJI DO KANCELARII*
KONKURS NA REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO "POZ PLUS" | DATA: |
KOD KONKURSU: | |
PROTOKÓŁ SPORZĄDZIŁ: (imię i nazwisko) |
Potwierdzam wydanie powyższych dokumentów konkursowych
.......................................................
(czytelny podpis osoby wydającej)
Potwierdzam przyjęcie powyższych dokumentów konkursowych
.......................................................................
(czytelny podpis osoby odbierającej)
*niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 6
OŚWIADCZENIE CZŁONKA KOMISJI KONKURSOWEJ
OŚWIADCZENIE CZŁONKA KOMISJI KONKURSOWEJ
KONKURS NA REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO "POZ PLUS" | DATA: |
KOD KONKURSU: | KOMISJA NR |
1) nie jestem świadczeniodawcą ubiegającym się o zawarcie umowy;
2) nie pozostaję ze świadczeniodawcą, o którym mowa w pkt. 1, w związku małżeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej lub w linii bocznej do drugiego stopnia;
3) nie jestem związany/a z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli ze świadczeniodawcą o którym mowa w pkt 1, jego przedstawicielem lub pełnomocnikiem albo członkiem organów osób prawnych biorących udział w postępowaniu;
4) nie pozostaję ze świadczeniodawcą, o którym mowa w pkt. 1, w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności oraz w takim stosunku nie pozostaje mój małżonek lub osoba, z którą pozostaję we wspólnym pożyciu.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
....................................................................
(podpis członka komisji konkursowej)
Załącznik Nr 7
Wniosek o wyłączenie członka komisji konkursowej
Wniosek o wyłączenie członka komisji konkursowej
KONKURS NA REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO "POZ PLUS" | DATA: |
KOD KONKURSU: | KOMISJA NR |
.............................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
ponieważ*:
1) jest świadczeniodawcą ubiegającym się o zawarcie umowy;
2) pozostaje ze świadczeniodawcą, o którym mowa w pkt 1, w związku małżeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej lub w linii bocznej do drugiego stopnia;
3) jest związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli, ze świadczeniodawcą; o którym mowa w pkt 1, jego przedstawicielem lub pełnomocnikiem albo członkiem organów osób prawnych biorących udział w postępowaniu;
4) pozostaje ze świadczeniodawcą, o którym mowa w pkt 1, w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do jego bezstronności, lub w takim stosunku pozostaje ich małżonek lub osoba, z którą pozostają we wspólnym pożyciu.
................................................
(podpis osoby wnioskującej)
* - niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 8
OCENA OFERTY POD WZGLĘDEM SPEŁNIENIA WARUNKÓW WYMAGANYCH
OCENA OFERTY POD WZGLĘDEM SPEŁNIENIA WARUNKÓW WYMAGANYCH
KONKURS NA REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO "POZ PLUS" | DATA: |
KOD KONKURSU: | KOMISJA NR |
OFERTA NR (zgodnie z rejestrem ofert): | |
OFERENT: ADRES: |
L.p. | Warunek wymagany | Tak | Nie | Uwagi | Kwalifikacja oferty w przypadku wskazania odpowiedzi "NIE" |
1. | Czy oferta wpłynęła w terminie | oferta podlega odrzuceniu z powodu niespełnienia warunków wymaganych | |||
2. | Czy oferta zawiera następujące informacje: | ||||
2.1 | Dane identyfikacyjne oferenta | do uzupełnienia przez oferenta | |||
2.2 | Ankieta | oferta podlega odrzuceniu z powodu niespełnienia warunków wymaganych | |||
3. | Czy oferta (każda strona) została podpisana przez osoby uprawnione do reprezentowania oferenta | do uzupełnienia przez oferenta | |||
4. | Czy kolejne strony oferty zostały opatrzone numerem kolejnym | do uzupełnienia przez oferenta | |||
5. | Czy oferta zawiera następujące załączniki: | ||||
5.1 | Załącznik nr 1 Lista osób upoważnionych do reprezentowania oferenta wraz ze wzorami podpisów | do uzupełnienia przez oferenta | |||
5.2 | Załącznik nr 2 Informacja o liczbie osób objętych opieką wg stanu na dzień wskazany w ogłoszeniu o konkursie wraz z informacją o wymiarze czasu pracy koordynatora | do uzupełnienia przez oferenta | |||
5.3 | Załącznik nr 3 Oferta w zakresie liczby planowanych do wykonania profilaktycznych badań bilansowych | do uzupełnienia przez oferenta | |||
5.4 | Załącznik nr 4 Przewidywana liczba osób, które zostaną zakwalifikowane do programu zarządzania chorobą w trakcie trwania umowy | do uzupełnienia przez oferenta | |||
5.5 | Załącznik nr 5a Wniosek w sprawie rachunku bankowego | do uzupełnienia przez oferenta | |||
5.6 | Załącznik nr 5b Oświadczenie w sprawie rachunku bankowego, przeznaczonego na rozliczenie grantów | do uzupełnienia przez oferenta | |||
5.7 | Załącznik nr 6 Oświadczenie oferenta | do uzupełnienia przez oferenta | |||
5.8 | Załącznik nr 7 Zgoda na doręczanie przez Komisję oświadczeń i zawiadomień za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, bez zachowania wymogów dotyczących podpisu elektronicznego w rozumieniu art. 3 pkt 10 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 910/2014 z dnia 23.07.2014 r. w sprawie identyfikacji elektronicznej i usług zaufania w odniesieniu do transakcji elektronicznych na rynku wewnętrznym oraz uchylającego dyrektywę 1999/93/WE (Dz. Urz. UE L 257 z 28.08.2014, str. 73) | ||||
5.9 | Kopia zawartej umowy (bez postanowień określających finansowanie) albo zobowiązanie realizatorów umowy spełniających wymagania do zawarcia umowy z oferentem, zawierające zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli w zakresie wynikającym z umowy zawartej z dyrektorem oddziału Funduszu | do uzupełnienia przez oferenta | |||
5.10 | W przypadku, gdy oferent jest reprezentowany przez pełnomocnika - pełnomocnictwo do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta w szczególności do złożenia oferty, udzielone przez osobę lub osoby, których prawo do reprezentowania oferenta wynika z dokumentów przedstawionych wraz z ofertą | do uzupełnienia przez oferenta |
W przypadku wystąpienia braków zakwalifikowanych jako "do uzupełnienia przez oferenta", Komisja wzywa oferenta do uzupełnienia braków.
KOMISJA NR ......................... W SKŁADZIE:
1. | ......................................... | przewodniczący komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
2. | ......................................... | wiceprzewodniczący komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
3. | ......................................... | członek komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
4. | ......................................... | członek komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
5. | ......................................... | protokolant | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) |
Załącznik Nr 9
KONKURS NA REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO "POZ PLUS" | DATA: |
KOD KONKURSU | KOMISJA NR |
OFERTA NR (zgodnie z rejestrem ofert): | |
OFERENT: ADRES: |
Komisja konkursowa nr ....... wzywa oferenta do usunięcia braków w ofercie w wyznaczonym terminie pod rygorem odrzucenia oferty/ usunięcia braku skutkującego alternatywnością oferty w wyznaczonym terminie pod rygorem jej odrzucenia*.
Należy złożyć następujące dokumenty*:
1. ........................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................
Należy wycofać następujące dokumenty*:
1. ........................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................
W/w dokumenty należy złożyć w .......................................................................
(należy podać miejsce)
w terminie do dnia
..........................................................................................................
Zobowiązanie wręczono osobiście*/ przesłano pocztą*/ za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej*
.................................. | ............................................. | |
(podpis protokolanta) | (podpis przewodniczącego komisji) |
*niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 10
OCENA SPEŁNIENIA WARUNKÓW WYMAGANYCH OFERTY
OCENA SPEŁNIENIA WARUNKÓW WYMAGANYCH OFERTY
KONKURS NA REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO "POZ PLUS" | DATA: |
KOD KONKURSU | KOMISJA NR |
OFERTA NR (zgodnie z rejestrem ofert): | |
OFERENT: ADRES: |
I. Stwierdzenie spełniania warunków wymaganych przez ofertę
1. Oferta zawiera wszystkie dokumenty formalno-prawne określone w zarządzeniu Prezesa NFZ*.
2. Oferent wniósł wyjaśnienie / oświadczenie o treści:* (potwierdzone podpisem i pieczęcią, dokumentacja powinna stanowić załącznik do oceny lub być zawarta w niniejszym protokole).
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Oferent został wezwany do uzupełnienia następujących braków *:
1. ..........................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................
4. ..........................................................................................................................................
do dnia .....................................................................
Wezwanie do usunięcia braków zostało wręczone osobiście/wezwanie wysłano pocztą/drogą elektroniczną* (kopia wezwania stanowi załącznik do oferty).
1. Braki zostały uzupełnione w dniu................................................................
2. Braki nie zostały uzupełnione do dnia.........................................................
II. Decyzja o odrzuceniu oferty
Oferta została odrzucona z następującego powodu*:
1. wpłynęła po terminie wskazanym w ogłoszeniu;
2. zawiera dane niezgodne ze stanem faktycznym;
3. podmiot składający ofertę nie spełnia warunków wymaganych;
4. podmiot składający ofertę nie spełnia warunków wymaganych dotyczących systemu informatycznego (negatywny wynik audytu ex-ante/brak zgody na przeprowadzenie audytu ex-ante);
5. oferta jest nieważna na podstawie odrębnych przepisów, w tym podmiot składający ofertę został wykluczony z możliwości otrzymania dofinansowania ze środków Unii Europejskiej;
6. świadczeniodawca złożył ofertę alternatywną (tj. dotyczącą tego samego miejsca udzielania świadczeń).
KOMISJA NR ......................... W SKŁADZIE:
1. | ......................................... | przewodniczący komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
2. | ......................................... | wiceprzewodniczący komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
3. | ......................................... | członek komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
4. | ......................................... | członek komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
5. | ......................................... | protokolant | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) |
*niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 11
ZAWIADOMIENIE O ODRZUCENIU OFERTY
ZAWIADOMIENIE O ODRZUCENIU OFERTY
KONKURS NA REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO "POZ PLUS" | DATA: |
KOD KONKURSU | KOMISJA NR |
OFERTA NR (zgodnie z rejestrem ofert): | |
OFERENT: ADRES: |
(należy podać adres miejsca udzielania świadczeń)
złożoną przez:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(nazwa i adres oferenta)
Oferta została odrzucona z następującego powodu*:
1. wpłynęła po terminie wskazanym w ogłoszeniu;
2. zawiera dane niezgodne ze stanem faktycznym;
3. podmiot składający ofertę nie spełnia warunków wymaganych;
4. podmiot składający ofertę nie spełnia warunków wymaganych dotyczących systemu informatycznego (negatywny wynik audytu ex-ante/brak zgody na przeprowadzenie audytu ex-ante);
5. oferta jest nieważna na podstawie odrębnych przepisów, w tym podmiot składający ofertę został wykluczony z możliwości otrzymania dofinansowania ze środków Unii Europejskiej;
6. świadczeniodawca złożył ofertę alternatywną (tj. dotyczącą tego samego miejsca udzielania świadczeń).
Uzasadnienie:
.................................................................................................
..................................................................................................
.................................................................................................
......................................................
(podpis przewodniczącego komisji)
*w przypadku odrzucenia oferty w więcej niż jednej pozycji, należy podać powód odrzucenia dla każdej z nich
** niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 12
Ranking otwarcia (oferty uszeregowane malejąco wg łącznej liczby punktów oceny)
Ranking otwarcia (oferty uszeregowane malejąco wg łącznej liczby punktów oceny)
KONKURS NA REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO "POZ PLUS" | DATA: |
KOD KONKURSU |
Pozycja oferty w rankingu (*) | Dane z oferty | Propozycja Funduszu - liczba bilansów dla dorosłych | Weryfikacja dodatkowych warunków ** | |||||||||
Nr oferty | Nazwa oferenta | Adres miejsca udzielania świadczeń | Identyfikator komórki | Liczba osób objętych opieką w miejscu udzielania świadczeń | Liczba bilansów dla dorosłych | Łączna liczba punktów za spełnienie warunków dodatkowo ocenianych | Liczba bilansów dla dorosłych | Liczba bilansów dla dorosłych | ||||
dla oferty | narastająco | dla oferty | narastająco | dla oferty | narastająco | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
** Należy wpisać odpowiedni kod/kody w przypadku spełnienia poniższych wymagań, zgodnie z kolejnością wskazaną w zarządzeniu:
1. relacja liczby świadczeniobiorców objętych opieką w ramach programu profilaktycznego chorób układu krążenia w roku 2016 do liczby świadczeniobiorców uprawnionych do udziału w tym programie, określona na podstawie danych z aplikacji SIMP według danych z dnia 30 czerwca 2017 r. (kod nr 1);
2. liczba pielęgniarek udzielających świadczeń na podstawie umowy POZ z uprawnieniami do wystawiania recept według stanu na dzień złożenia oferty (kod nr 2);
3. realizowanie przez świadczeniodawcę w 2015 r. lub w I kwartale 2016 r. indywidualnej sprawozdawczości z wykonania badań diagnostycznych w świadczeniach lekarza POZ (kod nr 3);
4. w dniu złożenia oferty - posiadanie umowy na świadczenia lekarza POZ zawartej na czas nieoznaczony (kod nr 4).
KOMISJA NR ......................... W SKŁADZIE:
1. | ......................................... | przewodniczący komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
2. | ......................................... | wiceprzewodniczący komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
3. | ......................................... | członek komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
4. | ......................................... | członek komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
5. | ......................................... | protokolant | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) |
Załącznik Nr 13
INFORMACJA O KOREKCIE LICZBY BILANSÓW DLA DOROSŁYCH
INFORMACJA O KOREKCIE LICZBY BILANSÓW DLA DOROSŁYCH
KONKURS NA REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO "POZ PLUS" | DATA: |
KOD KONKURSU: | KOMISJA NR |
OFERTA NR (zgodnie z rejestrem ofert) | |
OFERENT: ADRES MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ: |
Prawidłowa liczba bilansów dla dorosłych wynosi co najmniej:...................................
i została obliczona w następujący sposób:
liczba osób objętych opieką przez świadczeniodawcę według stanu na dzień podany w ogłoszeniu: ...............................................
z tego: liczba osób uprawnionych do bilansu (osoby w wieku pomiędzy 20 r. ż. a 65 r. ż.): .............................
Minimalny wskaźnik bilansu obliczono zgodnie ze wzorem określonym w Zarządzeniu Prezesa NFZ w następujący sposób:....................................
(należy podać sposób wyliczenia liczby bilansów)
Komisja wzywa do uzupełnienia oferty poprzez wskazanie właściwej liczby bilansów w terminie do dnia....
Nieuzupełnienie oferty w podanym terminie jest równoznaczne z odrzuceniem oferty.
..............................................................
(Podpis przewodniczącego komisji konkursowej)
Załącznik Nr 14
ZESTAWIENIE OFERT NIESPEŁNIAJĄCYCH WARUNKÓW WYMAGANYCH
ZESTAWIENIE OFERT NIESPEŁNIAJĄCYCH WARUNKÓW WYMAGANYCH
KONKURS NA REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO "POZ PLUS" | DATA: |
KOD KONKURSU: |
Lp. | Nr oferty | Nazwa oferenta | Adres oferenta | Adres miejsca udzielania świadczeń | Warunki niespełnione przez oferenta |
1. | ......................................... | przewodniczący komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
2. | ......................................... | wiceprzewodniczący komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
3. | ......................................... | członek komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
4. | ......................................... | członek komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
5. | ......................................... | protokolant | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) |
Załącznik Nr 15
WYKAZ OFERT WSKAZANYCH DO PRZEPROWADZENIA AUDYTU EX-ANTE
WYKAZ OFERT WSKAZANYCH DO PRZEPROWADZENIA AUDYTU EX-ANTE
KONKURS NA REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO "POZ PLUS" | DATA: |
KOD KONKURSU: |
Lp. | Nr oferty | Nazwa oferenta | Adres oferenta | Adres miejsca udzielania świadczeń |
1. | ......................................... | przewodniczący komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
2. | ......................................... | wiceprzewodniczący komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
3. | ......................................... | członek komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
4. | ......................................... | członek komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
5. | ......................................... | protokolant | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) |
Załącznik Nr 16
Upoważnienie nr do przeprowadzenia audytu ex-ante
Upoważnienie nr do przeprowadzenia audytu ex-ante
Pana/Panią ...................................................................................................
do przeprowadzenia audytu ex-ante oferenta ubiegającego się o zawarcie umowy w celu dokonania oceny zgodności złożonej oferty w zakresie stopnia przygotowania systemu informatycznego świadczeniodawcy do realizacji zadań wynikających z programu pilotażowego POZ PLUS ze stanem faktycznym.
..................................................................
(podpis Dyrektora Oddziału Funduszu)
Załącznik Nr 17
ZAWIADOMIENIE O TERMINIE PRZEPROWADZENIA AUDYTU EX-ANTE
ZAWIADOMIENIE O TERMINIE PRZEPROWADZENIA AUDYTU EX-ANTE
KONKURS NA REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO "POZ PLUS" | DATA: | |
KOD KONKURSU: | KOMISJA NR | |
OFERTA NR (zgodnie z rejestrem ofert) | ||
NAZWA I ADRES OFERENTA: Miejsce udzielania świadczeń: |
Audyt ex-ante zostanie przeprowadzony przez osobę upoważnioną przez dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ i zostanie zakończony protokołem.
Odmowa poddania się audytowi ex-ante jest równoznaczna z odrzuceniem oferty.
..................................................................
(podpis przewodniczącego komisji)
Załącznik Nr 18
PROTOKÓŁ Z PRZEPROWADZENIA AUDYTU EX-ANTE
PROTOKÓŁ Z PRZEPROWADZENIA AUDYTU EX-ANTE
KONKURS NA REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO "POZ PLUS" | DATA: |
KOD KONKURSU: | KOMISJA NR |
OFERTA NR (zgodnie z rejestrem ofert) | |
NAZWA I ADRES MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ: |
(adres miejsca udzielania świadczeń)
W wyniku audytu ex-ante stwierdzono:
Lp. | Opis funkcjonalności | Warunek wymagany/ dodatkowo oceniany | Spełnienie wymagania TAK/ NIE/ WARUNEK NIE ZOSTAŁ WYKAZANY W OFERCIE | Uwagi |
1 | Czy świadczeniodawca prowadzi elektroniczny terminarz wizyt w miejscu udzielania świadczeń? | Warunek wymagany | Niespełnienie warunku oznacza odrzucenie oferty | |
2 | Czy świadczeniodawca prowadzi indywidualną dokumentację medyczną, o której mowa w ustawie o prawach pacjenta w wersji elektronicznej, przy czym w przypadku wystawiania recept i skierowań co najmniej przez nanoszenie danych za pomocą wydruku? | Warunek wymagany | ||
3 | Czy świadczeniodawca wdrożył e-zwolnienie | Warunek wymagany | ||
4 | Czy świadczeniodawca prowadzi rejestrację wizyt u lekarza, udostępniając terminarz wizyt on-line? | Warunek dodatkowo oceniany | Warunek sprawdzany w przypadku, gdy oferent w ankiecie uzyskał dodatkowe punkty za jego spełnienie. W przypadku, gdy warunek nie jest spełniony, liczba punktów uzyskana za jego spełnienie jest korygowana do 0. Korekty dokonuje komisja konkursowa na podstawie protokołu z audytu ex-ante podpisanego przez oferenta. Oferta może zostać wybrana do zawarcia umowy, jeżeli po korekcie punktów znajduje się nad linią odcięcia. | |
5 | Czy świadczeniodawca udostępnia portal/konto pacjenta? | Warunek dodatkowo oceniany | ||
6 | Czy świadczeniodawca wdrożył system przypominania o umówionej wizycie? | Warunek dodatkowo oceniany | ||
7 | Czy świadczeniodawca współpracujący ze specjalistami pracującymi w innej lokalizacji lub w tej samej lokalizacji ma możliwość elektronicznej wymiany informacji medycznej, z zachowaniem przepisów o ochronie danych osobowych? | Warunek dodatkowo oceniany | ||
8 | Czy świadczeniodawca prowadzi elektroniczną dokumentację medyczną (EDM w rozumieniu przepisów ustawy o systemie w ochronie zdrowia, zgodnie z art. 11 ust. 1 tej ustawy?) | Warunek dodatkowo oceniany |
Z upoważnienia Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ:
1. | ......................................... | ..................................... | |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
2. | ......................................... | ..................................... | |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
3. | ......................................... | ..................................... | |
(imię i nazwisko) | (podpis) |
Kopię protokołu otrzymałam/otrzymałem dnia ..................................................
...................................................................
Podpis i pieczęć oferenta
Odmowa podpisania protokołu oznacza odrzucenie oferty.
(Kopię protokołu należy przekazać oferentowi)
Załącznik Nr 19
Ranking końcowy (malejąco wg łącznej liczby punktów oceny)
Ranking końcowy (malejąco wg łącznej liczby punktów oceny)
KONKURS NA REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO "POZ PLUS" | DATA: |
KOD KONKURSU |
Pozycja oferty w rankingu (*) | Dane z oferty | Propozycja Funduszu - liczba bilansów dla dorosłych | Weryfikacja dodatkowych warunków** | Wynik audytu ex-ante (P/Z/N)*** | Decyzja o wybraniu oferty (T/N)**** | |||||||||
Nr oferty | Nazwa oferenta | Adres miejsca udzielania świadczeń | Identyfikator komórki | Liczba osób objętych opieką w miejscu udzielania świadczeń | Liczba bilansów dla dorosłych po uwzględnieniu propozycji Funduszu | Łączna liczba punktów za spełnienie warunków dodatkowo ocenianych po przeprowadzeniu audytu ex-ante | Liczba bilansów dla dorosłych | Liczba bilansów dla dorosłych | ||||||
dla oferty | narastająco | dla oferty | narastająco | dla oferty | narastająco | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
**Należy wpisać odpowiedni kod/kody w przypadku spełnienia poniższych wymagań, zgodnie z kolejnością wskazaną w zarządzeniu:
1. relacja liczby świadczeniobiorców objętych opieką w ramach programu profilaktycznego chorób układu krążenia w roku 2016 do liczby świadczeniobiorców uprawnionych do udziału w tym programie, określona na podstawie danych z aplikacji SIMP według danych z dnia 30 czerwca 2017 r. (kod nr 1);
2. liczba pielęgniarek udzielających świadczeń na podstawie umowy POZ z uprawnieniami do wystawiania recept według stanu na dzień złożenia oferty (kod nr 2);
3. realizowanie przez świadczeniodawcę w 2015 r. lub w I kwartale 2016 r. indywidualnej sprawozdawczości z wykonania badań diagnostycznych w świadczeniach lekarza POZ (kod nr 3);
4. w dniu złożenia oferty - posiadanie umowy na świadczenia lekarza POZ zawartej na czas nieoznaczony (kod nr 4).
*** P (pozytywny) - wszystkie warunki wymagane i wszystkie warunki dodatkowo oceniane, które zostały wykazane w ofercie, zgadzają się ze stanem faktycznym; Z (zmiana liczby punktów) - wszystkie warunki wymagane, które zostały wykazane w ofercie, zgadzają się ze stanem faktycznym i co najmniej jeden warunek dodatkowo oceniany, który został wykazany w ofercie, nie zgadza się ze stanem faktycznym; N (negatywny) - co najmniej jeden z warunków wymaganych, który został wykazany w ofercie, nie zgadza się ze stanem faktycznym.
**** T - tak; N - Nie
KOMISJA NR ......................... W SKŁADZIE:
1. | ......................................... | przewodniczący komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
2. | ......................................... | wiceprzewodniczący komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
3. | ......................................... | członek komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
4. | ......................................... | członek komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
5. | ......................................... | protokolant | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) |
Załącznik Nr 20
PROTOKÓŁ KOMISJI - PODSUMOWANIE KONKURSU
PROTOKÓŁ KOMISJI - PODSUMOWANIE KONKURSU
KONKURS NA REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO "POZ PLUS" | DATA: |
KOD KONKURSU |
I. Wybrała ................ofertę/ofert* następujących oferentów:
(należy podać liczbę ofert)
(należy podać numer oferty oraz nazwę i adres oferenta):
1. .................................................................................
2. .................................................................................
3. .................................................................................
II. Nie wybrała ......................oferty/ofert* następujących oferentów:
(należy podać liczbę ofert)
(należy podać numer oferty oraz nazwę i adres oferenta oraz powód niewybrania):
1. .................................................................. powód: ........................................
2. .................................................................. powód: ........................................
3. .................................................................. powód: ........................................
III. Odrzuciła ... ofertę/ ofert* następujących oferentów:
(należy podać liczbę ofert)
1. ....................................................... powód: ........................................
2. ....................................................... powód: ........................................
3. ....................................................... powód: ........................................
IV. Osoby upoważnione przez Dyrektora Oddziału Funduszu przeprowadziły audyt ex-ante u ................................ oferenta/oferentów*.
(należy podać liczbę oferentów, u których przeprowadzono audyt ex-ante)
(należy podać numer oferty, nazwę i adres oferenta, u którego przeprowadzono audyt ex-ante)
1. ..................................; wynik: pozytywny/zmieniono liczbę punktów/negatywny;
2. ....................................; wynik: pozytywny/ zmieniono liczbę punktów/negatywny;
3. ....................................; wynik: pozytywny /zmieniono liczbę punktów /negatywny.
KOMISJA NR ......................... W SKŁADZIE:
1. | ......................................... | przewodniczący komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
2. | ......................................... | wiceprzewodniczący komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
3. | ......................................... | członek komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
4. | ......................................... | członek komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
5. | ......................................... | protokolant | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) |
* - niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 21
INFORMACJA O ROZSTRZYGNIĘCIU KONKURSU I WNIOSEK O ZAWARCIE UMÓW
INFORMACJA O ROZSTRZYGNIĘCIU KONKURSU I WNIOSEK O ZAWARCIE UMÓW
KONKURS NA REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO "POZ PLUS" | DATA: |
KOD KONKURSU: |
L.p. | Numer oferty | Nazwa i adres oferenta | Adres miejsca udzielania świadczeń | Identyfikator komórki |
Komisja informuje o niewybraniu żadnej oferty*.
KOMISJA NR ......................... W SKŁADZIE:
1. | ......................................... | przewodniczący komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
2. | ......................................... | wiceprzewodniczący komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
3. | ......................................... | członek komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
4. | ......................................... | członek komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
5. | ......................................... | protokolant | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) |
* - niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 22
OGŁOSZENIE O ROZSTRZYGNIĘCIU KONKURSU PRZEPROWADZONEGO NA PODSTAWIE ART. 48e USTAWY O ŚWIADCZENIACH
OGŁOSZENIE O ROZSTRZYGNIĘCIU KONKURSU PRZEPROWADZONEGO NA PODSTAWIE ART. 48e USTAWY O ŚWIADCZENIACH
KONKURS NA REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO "POZ PLUS" | DATA: |
KOD KONKURSU: |
L.p. | Nazwa oferenta | Adres oferenta | Adres miejsca udzielenia świadczeń | Identyfikator komórki |
KOMISJA NR ......................... W SKŁADZIE:
1. | ......................................... | przewodniczący komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
2. | ......................................... | wiceprzewodniczący komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
3. | ......................................... | członek komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
4. | ......................................... | członek komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
5. | ......................................... | protokolant | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) |
Data umieszczenia ogłoszenia na stronie internetowej.
Pouczenie:
Świadczeniodawca, który nie został wybrany do zawarcia umowy, może złożyć skargę dotyczącą rozstrzygnięcia konkursu, do Dyrektora ......................... Oddziału Funduszu w terminie 5 dni od dnia ogłoszenia o rozstrzygnięciu. Skarga wniesiona po terminie nie podlega rozpatrzeniu.
Załącznik Nr 23
WNIOSEK DO DYREKTORA ODDZIAŁU O UNIEWAŻNIENIE KONKURSU
WNIOSEK DO DYREKTORA ODDZIAŁU O UNIEWAŻNIENIE KONKURSU
KONKURS NA REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO "POZ PLUS" | DATA: |
KOD KONKURSU: |
1. brak złożonych ofert w konkursie;
2. odrzucenie wszystkich ofert w konkursie;
3. uwzględnienie skargi, o której mowa w § 11 Zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie programu pilotażowego opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej "POZ PLUS";
4. istotna zmiana okoliczności powodująca, że prowadzenie konkursu lub zawarcie umowy nie leży w interesie świadczeniobiorców, czego nie można było wcześniej przewidzieć;
5. nieprawidłowe ogłoszenie konkursu.
Uzasadnienie (w przypadku przesłanek określonych w pkt: 4-5):
....................................................................................................
.....................................................................................................
KOMISJA NR ......................... W SKŁADZIE:
1. | ......................................... | przewodniczący komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
2. | ......................................... | wiceprzewodniczący komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
3. | ......................................... | członek komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
4. | ......................................... | członek komisji | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) | ||
5. | ......................................... | protokolant | ..................................... |
(imię i nazwisko) | (podpis) |
Decyzja Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ
* - niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 24
INFORMACJA O UNIEWAŻNIENIU KONKURSU
INFORMACJA O UNIEWAŻNIENIU KONKURSU
KONKURS NA REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO "POZ PLUS" | DATA: |
KOD KONKURSU: |
Powodem unieważnienia jest*:
1. brak złożonych ofert w konkursie;
2. odrzucenie wszystkich ofert w konkursie;
3. uwzględnienie skargi, o której mowa w § 11 Zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie programu pilotażowego opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej "POZ PLUS";
4. istotna zmiana okoliczności powodująca, że prowadzenie konkursu lub zawarcie umowy nie leży w interesie świadczeniobiorców, czego nie można było wcześniej przewidzieć;
5. nieprawidłowe ogłoszenie konkursu.
Uzasadnienie (w przypadku przesłanek określonych w pkt: 4-5):
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
........................................................
Podpis Dyrektora Oddziału Funduszu
* - niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 25
WZÓR
ZGODA* NA DORĘCZANIE PRZEZ KOMISJĘ KONKURSOWĄ OŚWIADCZEŃ I ZAWIADOMIEŃ ZA POŚREDNICTWEM ŚRODKÓW KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ
WZÓR
ZGODA* NA DORĘCZANIE PRZEZ KOMISJĘ KONKURSOWĄ OŚWIADCZEŃ I ZAWIADOMIEŃ ZA POŚREDNICTWEM ŚRODKÓW KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ
Dane świadczeniodawcy:
Nazwa: ....................................................
adres: .......................................................
nr telefonu: ................................................
Kod konkursu:
Wyrażam zgodę na doręczanie przez komisję konkursową oświadczeń i zawiadomień za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, bez zachowania wymogów dotyczących bezpiecznego podpisu elektronicznego w rozumieniu art. 3 pkt 10 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 910/2014 z dnia 23.07.2014 r. w sprawie identyfikacji elektronicznej i usług zaufania w odniesieniu do transakcji elektronicznych na rynku wewnętrznym oraz uchylającego dyrektywę 1999/93/WE (Dz. Urz. UE L 257 z 28.08.2014, str. 73)
.........................................................
(adres poczty elektronicznej oferenta)
*Wyrażenie zgody ma charakter fakultatywny i do wyłącznej decyzji świadczeniodawcy należy podanie adresu poczty elektronicznej, na który komisja konkursowa może doręczać oświadczenia i zawiadomienia.
.............................................
Data i podpis świadczeniodawcy lub osoby upoważnionej
ZAŁĄCZNIK Nr 5a 34
KRYTERIA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCÓW DO REALIZACJI PILOTAŻU POZ PLUS
KRYTERIA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCÓW DO REALIZACJI PILOTAŻU POZ PLUS
Lp. | KRYTERIA WYBORU (muszą być spełnione w dniu złożenia oferty) | Punktacja | Kryterium wyboru | Sposób udokumentowania | Sposób weryfikacji | Dla jakich podmiotów | ||
do 5 tyś. | od 5 tyś. do 10 tyś. | od 10 tyś. do 20 tyś. |
1 | Czy świadczeniodawca ma zawartą umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie "ŚWIADCZENIA LEKARZA POZ" co najmniej na okres obowiązywania umowy na realizację programu pilotażowego "POZ PLUS" określony w ogłoszeniu o konkursie w miejscu udzielania świadczeń, wskazanym do oferty lub deklaruje w ofercie przedłużenie okresu jej obowiązywania co najmniej na ten okres w sytuacji gdy zostanie wybrany do realizacji pilotażu? | WYMAGANE | Oświadczenie | Weryfikacja w systemie NFZ | ü | ü | ü | |
2 | Czy świadczeniodawca posiada liczbę świadczeniobiorców zadeklarowanych do lekarzy POZ w miejscu udzielania świadczeń uprawniajacą do przystąpienia do pilotażu (w zależności od postępowania: do 5 tys. od 5 do 10 tys. od 10 do 20 tys.)? | WYMAGANE | Oświadczenie | Weryfikacja w systemie NFZ | ü | ü | ü | |
3 | Czy świadczeniodawca deklaruje gotowość realizacji programu zarządzania chorobą przy współudziale lekarzy specjalistów ze wszystkich wymienionych dziedzin: diabetologii, endokrynologii, neurologii, pulmologii, rehabilitacji medycznej lub ortopedii, kardiologii (udokumentowana współpraca ze specjalistami - co najmniej porozumienie o współpracy/list intencyjny)? | WYMAGANE | Kopia umowy/porozumienia/listu intencyjnego | Załącznik do oferty | ü | ü | ü | |
4 | Czy świadczeniodawca zapewnia dostęp do badań diagnostycznych i laboratoryjnych objętych programem pilotażowym? | WYMAGANE | Oświadczenie | Przedłożenie dokumentacji na wezwanie komisji konkursowej | ü | ü | ü | |
5 | Czy świadczeniodawca prowadzi elektroniczny terminarz wizyt w miejscu udzielania świadczeń? | WYMAGANE | Oświadczenie | Audyt ex-ante | ü | ü | ü | |
6 | Czy świadczeniodawca prowadzi indywidualną dokumentację medyczną, o której mowa w ustawie o prawach pacjenta w wersji elektronicznej, przy czym w przypadku wystawiania recept i skierowań co najmniej przez nanoszenie danych za pomocą wydruku? | WYMAGANE | Oświadczenie | Audyt ex-ante | ü | ü | ü | |
7 | Czy świadczeniodawca wdrożył e-zwolnienie? | WYMAGANE | Oświadczenie | Audyt ex-ante | ü | ü | ü | |
8 | Czy umowa w zakresie "ŚWIADCZENIA LEKARZA POZ" jest zawarta na czas nieoznaczony? | 10 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Weryfikacja w systemie NFZ | ü | ü | ü |
9 | Czy świadczeniodawca realizuje świadczenia w ramach umowy z NFZ w zakresie "ŚWIADCZENIA LEKARZA POZ": | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Weryfikacja w systemie NFZ | ü | ü | ü | |
9a | a) nieprzerwanie od 5 lat? | 5 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | ü | ü | ü | |
9b | b) nieprzerwanie od 10 lat? | 10 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | ü | ü | ü | |
10 | Czy świadczeniodawca zapewnia w miejscu udzielania świadczeń wskazanym do oferty dostęp do świadczeń lekarskich w godzinach od 8 do 18, z uwzględnieniem dostępności w godzinach 8.00-18.00 lekarza specjalisty medycyny rodzinnej lub chorób wewnętrznych lub w trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej lub chorób wewnętrznych, zgłoszonego do realizacji umowy z OW NFZ (dostęp równy 100% czasu pracy poradni)? | 5 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Weryfikacja w systemie NFZ | ü | ü | ü |
11 | Jaki procent populacji objętej opieką lekarza POZ złożyło deklarację do lekarza ze specjalizacją medycyny rodzinnej, aktualnie udzielającego świadczeń? | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Weryfikacja w systemie NFZ | ü | ü | ü | |
11a | a) poniżej 50% populacji | 0 | DODATKOWO OCENIANE | ü | ü | ü | ||
11b | b) powyżej 50% populacji do 80% populacji | 5 | DODATKOWO OCENIANE | ü | ü | ü | ||
11c | c) powyżej 80% populacji | 10 | DODATKOWO OCENIANE | ü | ü | ü | ||
12 | Czy świadczeniodawca prowadzi rejestrację wizyt u lekarza, udostępniając terminarz wizyt on-line? | 10 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Audyt ex-ante | ü | ü | ü |
13 | Czy świadczeniodawca udostępnia portal/konto pacjenta? | 10 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Audyt ex-ante | ü | ü | ü |
14 | Czy świadczeniodawca wdrożył system przypominania o umówionej wizycie? | 10 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Audyt ex-ante | ü | ü | ü |
15 | Czy świadczeniodawca przeprowadził w ciągu ostatnich trzech lat (2017-2019) badanie satysfakcji pacjenta? | Oświadczenie | Przedłożenie dokumentacji na wezwanie komisji konkursowej | ü | ü | ü | ||
15a | a) co najmniej raz | 5 | DODATKOWO OCENIANE | ü | ü | ü | ||
15b | b) cyklicznie (minimum raz w roku przez okres 3 lat) | 10 | DODATKOWO OCENIANE | ü | ü | ü | ||
16 | Czy świadczeniodawca ma doświadczenie w rozliczaniu grantów finansowanych ze środków zewnętrznych (np. UE, Swiss Contribution)? | 10 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Przedłożenie dokumentacji na wezwanie komisji konkursowej | ü | ü | ü |
17 | Czy świadczeniodawca zapewnia wykonanie badań diagnostyki laboratoryjnej przez laboratorium diagnostyczne wpisane na "Listę medycznych laboratoriów diagnostycznych", prowadzoną przez Krajową Radę Diagnostów Laboratoryjnych na podstawie art. 19 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej? | 5 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Przedłożenie dokumentacji na wezwanie komisji konkursowej | ü | ü | ü |
18 | Czy w 2015 r. i I kwartale 2016 r. świadczeniodawca realizował co najmniej przez jeden kwartał indywidualną sprawozdawczość z wykonania badań diagnostycznych w świadczeniach lekarza POZ? | 15 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Weryfikacja w systemie NFZ | ü | ü | ü |
19 | Czy w 2015 r. i I kwartale 2016 r. wskaźnik wykonanych badań diagnostycznych w co najmniej jednym kwartale był równy lub wyższy od wartości progrowej określonej przez NFZ? | 10 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Weryfikacja w systemie NFZ | ü | ü | ü |
20 | Czy świadczeniodawca brał udział w preselekcji świadczeniodawców do realizacji pilotażu POZ PLUS? | 10 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Weryfikacja w Biurze projektu | ü | ü | ü |
21 | Czy świadczeniodawca zgłosił się do programu akredytacji POZ (podpisany list intencyjny z Centrum Monitorowania Jakości w ramach projektu "Wsparcie podmiotów podstawowej opieki zdrowotnej we wdrażaniu standardów jakości i bezpieczeństwa opieki" - dotyczy miejsca udzielania świadczeń)? | 10 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Przedłożenie dokumentacji na wezwanie komisji konkursowej | ü | ü | ü |
22 | Czy świadczeniodawca w ramach umowy na realizację świadczeń w zakresie lekarza POZ obowiązującej w 2016 r. realizuje w miejscu udzielania świadczeń indywidualną sprawozdawczość świadczeń profilaktycznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19 roku życia np. wizyta patronażowa, badania bilansowe 2-19 rok życia? | 10 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Weryfikacja w systemie NFZ | ü | ü | ü |
23 | Czy świadczeniodawca posiada Certyfikat ISO 9001 systemu zarządzania jakością, ważny w dniu złożenia oferty i w całym okresie obowiązywania umowy - dotyczy miejsca udzielania świadczeń? | 2 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Przedłożenie dokumentacji na wezwanie komisji konkursowej | ü | ü | ü |
24 | Czy świadczeniodawca posiada Certyfikat ISO System Zarządzania Bezpieczeństwem Informacji ISO 27001? | 2 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Przedłożenie dokumentacji na wezwanie komisji konkursowej | ü | ü | ü |
25 | Czy świadczeniodawca współpracujący ze specjalistami pracującymi w innej lokalizacji lub w tej samej lokalizacji ma możliwość elektronicznej wymiany informacji medycznej, z zachowaniem przepisów o ochronie danych osobowych? | 2 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Audyt ex-ante | ü | ü | ü |
26 | Czy świadczeniodawca w ramach programu pilotażowego POZ PLUS zapewni konsultację specjalisty w dziedzinie diabetologii (opcjonalnie: diabetolog - 0740, endokrynolog - 0741, chorób wewnętrznych - 0705) - w lokalizacji? (udokumentowana współpraca ze specjalistą - co najmniej porozumienie o współpracy/list intencyjny) | 2 | DODATKOWO OCENIANE | Kopia umowy/porozumienia/listu intencyjnego | Załącznik do oferty | ü | ü | ü |
27 | Czy świadczeniodawca w ramach programu pilotażowego POZ PLUS zapewni konsultację specjalisty w dziedzinie kardiologii (opcjonalnie: kardiolog - 0748, hipertensjolog - 0788, chorób wewnętrznych- 0705) - w lokalizacji? (udokumentowana współpraca ze specjalistą - co najmniej porozumienie o współpracy/list intencyjny) | 2 | DODATKOWO OCENIANE | Kopia umowy/porozumienia/listu intencyjnego | Załącznik do oferty | ü | ü | ü |
28 | Czy świadczeniodawca w ramach programu pilotażowego POZ PLUS zapewni konsultację specjalisty w dziedzinie endokrynologii (opcjonalnie lekarz: endokrynolog - 0741, chorób wewnętrznych- 0705) - w lokalizacji? (udokumentowana współpraca ze specjalistą - co najmniej porozumienie o współpracy/list intencyjny) | 2 | DODATKOWO OCENIANE | Kopia umowy/porozumienia/listu intencyjnego | Załącznik do oferty | ü | ü | ü |
29 | Czy świadczeniodawca w ramach programu pilotażowego POZ PLUS zapewni konsultację specjalisty w dziedzinie neurologii (opcjonalnie lekarz: neurolog - 0718) - w lokalizacji? (udokumentowana współpraca ze specjalistą - co najmniej porozumienie o współpracy/list intencyjny) | 2 | DODATKOWO OCENIANE | Kopia umowy/porozumienia/listu intencyjnego | Załącznik do oferty | ü | ü | ü |
30 | Czy świadczeniodawca w ramach programu pilotażowego POZ PLUS zapewni konsultację specjalisty w dziedzinie pulmonologii (lekarz: chorób płuc 0739, chorób wewnętrznych- 0705) - w lokalizacji? (udokumentowana współpraca ze specjalistą - co najmniej porozumienie o współpracy/list intencyjny) | 2 | DODATKOWO OCENIANE | Kopia umowy/porozumienia/listu intencyjnego | Załącznik do oferty | ü | ü | ü |
31 | Czy świadczeniodawca w ramach programu pilotażowego POZ PLUS zapewni konsultację specjalisty w dziedzinie rehabilitacji medycznej (opcjonalnie lekarz: chirurgii ortopedycznej, chirurgii urazowo-ortopedycznej, lub ortopedii i traumatologii, lub ortopedii i traumatologii narządu ruchu - 0720) - w lokalizacji? (udokumentowana współpraca ze specjalistą - co najmniej porozumienie o współpracy/list intencyjny) | 2 | DODATKOWO OCENIANE | Kopia umowy/pozumienia/listu intencyjnego | Załącznik do oferty | ü | ü | ü |
32 | Czy na potrzeby objęcia opieką swojej populacji świadczeniodawca współpracuje z dietetykiem (udokumentowana współpraca na podstawie umowy)? | 5 | DODATKOWO OCENIANE | Kopia umowy/porozumienia/listu intencyjnego | Załącznik do oferty | ü | ü | ü |
33 | Czy na potrzeby objęcia opieką swojej populacji świadczeniodawca współpracuje z fizjoterapeutą (udokumentowana współpraca na podstawie umowy)? | 5 | DODATKOWO OCENIANE | Kopia umowy/porozumienia/listu intencyjnego | Załącznik do oferty | ü | ü | ü |
34 | Czy na potrzeby objęcia opieką swojej populacji świadczeniodawca współpracuje z psychologiem (udokumentowana współpraca na podstawie umowy)? | 5 | DODATKOWO OCENIANE | Kopia umowy/porozumienia/listu intencyjnego | Załącznik do oferty | ü | ü | ü |
35 | Czy co najmniej jedna pielęgniarka współpracująca z lekarzem POZ (współpraca w ramach umowy lekarza POZ lub jako odrębny podmiot w tej samej lokalizacji), ukończyła szkolenie z zakresu profilaktyki i /lub promocji lub posiada tytuł specjalisty w dziedzinie promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej lub posiada tytuł specjalisty w zakresie zdrowia publicznego lub posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego lub środowiskowego lub środowiskowo-rodzinnego lub tytuł specjalisty w ochronie zdrowia pracujących lub jest w trakcie tych specjalizacji lub posiada tytuł zawodowy magister pielęgniarstwa? | 7 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Przedłożenie dokumentacji na wezwanie komisji konkursowej | ü | ü | ü |
36 | Czy świadczeniodawca ma podpisaną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie "ŚWIADCZENIA Pielęgniarki POZ" w miejscu udzielania świadczeń lub współpracuje z odrębnym podmiotem, który ma zawartą umowę na ww. zakres w miejscu udzielania świadczeń? | 10 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Weryfikacja w systemie NFZ | ü | ü | ü |
37 | Czy świadczeniodawca ma podpisaną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie "ŚWIADCZENIA Położnej POZ" w miejscu udzielania świadczeń lub współpracuje z odrębnym podmiotem, który ma zawartą umowę na ww zakres w miejscu udzielania świadczeń? | 10 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Weryfikacja w systemie NFZ | ü | ü | ü |
38 | Czy świadczeniodawca zrealizował program profilaktyki chorób układu krążenia dla populacji objętej opieką, podlegającej programowi w roku 2018 i/lub 2019, a procent populacji przebadanej wynosił: | Oświadczenie | Weryfikacja w systemie NFZ | ü | ü | ü | ||
38a | a) poniżej 20% | 0 | DODATKOWO OCENIANE | ü | ü | ü | ||
38b | b) powyżej 20% - do 30% | 10 | DODATKOWO OCENIANE | ü | ü | ü | ||
38c | c) powyżej 30% do 40% | 15 | DODATKOWO OCENIANE | ü | ü | ü | ||
38d | d) powyżej 40% | 20 | DODATKOWO OCENIANE | ü | ü | ü | ||
39 | Czy w 2018 r. i/lub 2019 r. świadczeniodawca realizował program profilaktyki gruźlicy? (realizuje pielęgniarka poz) | 10 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Weryfikacja w systemie NFZ | ü | ü | ü |
40 | Czy w 2018 r. i/lub 2019 świadczeniodawca realizował program profilaktyki raka szyjki macicy (program realizowany przez położną poz w ramach posiadanej przez oferenta umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej)? | 10 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Weryfikacja w systemie NFZ | ü | ü | ü |
41 | Czy świadczeniodawca posiada w swojej strukturze zarejestrowany gabinet profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej (0040) lub dział oświaty i promocji zdrowia (9210) lub poradnię promocji zdrowia (9700)? | 2 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Weryfikacja w systemie NFZ | ü | ü | ü |
42 | Czy pielęgniarki/położne udzielające świadczeń w zakresie POZ i zgłoszone do realizacji umowy z OW NFZ (co najmniej jedna) mają uprawnienia do wystawiania recept i ordynowania leków? | 10 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Przedłożenie dokumentacji na wezwanie komisji konkursowej | ü | ü | ü |
43 | Czy świadczeniodawca współpracuje z samorządem lokalnym w zakresie realizacji profilaktycznych programów zdrowotnych? (udokumentowana współpraca) | 5 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Przedłożenie dokumentacji na wezwanie komisji konkursowej | ü | ü | ü |
44 | Czy w 2018 r. i/lub 2019 r. świadczeniodawca realizował program profilaktyki chorób odtytoniowych, w tym POCHP? | 10 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Weryfikacja w systemie NFZ | ü | ü | ü |
45 | Czy świadczeniodawca prowadzi elektroniczną dokumentację medyczną (EDM) w rozumieniu przepisów ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia, zgodnie z art.11 ust. 1 tej ustawy? | 10 | DODATKOWO OCENIANE | Oświadczenie | Audyt ex-ante | ü | ü | ü |
46 | Czy świadczeniodawca opracował projekt Regulaminu organizacyjnego (zmiany Regulaminu organizacyjnego), regulujący w szczególności zadania koordynatora oraz zasady udzielania świadczeń w ramach pilotażu POZ PLUS? | 10 | DODATKOWO OCENIANE | Projekt regulaminu | Przedłożenie dokumentacji na wezwanie komisji konkursowej | ü | ü | ü |
ZAŁĄCZNIK Nr 6
Regulamin komisji konkursowej
Regulamin komisji konkursowej
ZAŁĄCZNIK Nr 7 35
UMOWA Nr ....../......
O realizację pilotażu "POZ PLUS"
UMOWA Nr ....../......
O realizację pilotażu "POZ PLUS"
pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia - ....................................................................... Oddziałem
Wojewódzkim w .............................................. z siedzibą: .........................................................
(ADRES), reprezentowanym przez:
.......................................................................................................................................................
zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"
a
.......................................................................................................................................................
(oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.),
będącym Realizatorem programu pilotażowego, zwanym dalej "Realizatorem", reprezentowanym przez:
.......................................................................................................................................................
PRZEDMIOT UMOWY
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
OBOWIĄZKI INFORMACYJNE I SPRAWOZDAWCZE REALIZATORA
OBOWIĄZKI INFORMACYJNE I SPRAWOZDAWCZE REALIZATORA
KARY UMOWNE
KARY UMOWNE
- Oddział Funduszu wzywa Realizatora do zwrotu całości lub części dofinansowania wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania środków lub do wyrażenia zgody na pomniejszenie wypłaty kolejnej należnej mu transzy dofinansowania.
KONTROLA
KONTROLA
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
ROZWIĄZANIE UMOWY
ROZWIĄZANIE UMOWY
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1) Załącznik nr 1 do umowy - Harmonogram -zasoby;
2) Załącznik nr 2 do umowy - Wykaz współrealizatorów;
3) Załącznik nr 3 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;
4) Załącznik nr 4 do umowy - Harmonogram płatności;
5) Załącznik nr 5 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego;
6) Załącznik nr 6 do umowy - Obowiązki informacyjne Realizatora;
7) Załącznik nr 7 do umowy - Oświadczenie o kwalifikowalności podatku od towarów i usług (VAT).
PODPISY STRON
............................................................ | ............................................................ |
............................................................ | ............................................................ |
Świadczeniodawca | Oddział Funduszu |
Załącznik Nr 3 38
PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr3 do umowy rodzaj świadczeń: program pilotażowy POZ PLUS wersja ……
PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr3 do umowy rodzaj świadczeń: program pilotażowy POZ PLUS wersja ……
ZAŁĄCZNIK Nr 7a 41
UMOWA Nr ....../......
UMOWA Nr ....../......
zawarta w ......................................................, dnia ............................................. roku, pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia - .................................... Oddziałem Wojewódzkim w ................................... z siedzibą: .................................................... (ADRES), reprezentowanym przez:
........................................................................................................................................
zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"
a
...................................................................................................................................... (oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach",
będącym Realizatorem programu pilotażowego, zwanym dalej "Realizatorem", reprezentowanym przez:
........................................................................................................................................
PRZEDMIOT UMOWY
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
OBOWIĄZKI INFORMACYJNE I SPRAWOZDAWCZE REALIZATORA
OBOWIĄZKI INFORMACYJNE I SPRAWOZDAWCZE REALIZATORA
KARY UMOWNE
KARY UMOWNE
- Oddział Funduszu wzywa Realizatora do zwrotu całości lub części dofinansowania wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania środków lub do wyrażenia zgody na pomniejszenie wypłaty kolejnej należnej mu transzy dofinansowania.
KONTROLA
KONTROLA
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
ROZWIĄZANIE UMOWY
ROZWIĄZANIE UMOWY
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1) Załącznik nr 1 do umowy - Harmonogram -zasoby;
2) Załącznik nr 2 do umowy - Wykaz współrealizatorów;
3) Załącznik nr 3 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;
4) Załącznik nr 4 do umowy - Harmonogram płatności;
5) Załącznik nr 5 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego;
6) Załącznik nr 6 do umowy - Obowiązki informacyjne Realizatora;
7) Załącznik nr 7 do umowy - Oświadczenie o kwalifikowalności podatku od towarów i usług (VAT).
PODPISY STRON
............................................................ | ............................................................ | |
............................................................ | ............................................................ | |
Świadczeniodawca | Oddział Funduszu |
Załącznik Nr 2
WYKAZ WSPÓŁREALIZATORÓW
WYKAZ WSPÓŁREALIZATORÓW
rodzaj świadczeń: program pilotażowy POZ PLUS | |||||
UNIKALNY WYRÓŻNIK WSPÓŁREALIZATORA | |||||
Dane identyfikacyjne i adresowe współrealizatora | |||||
Nazwa | |||||
Adres siedziby | |||||
Kod terytorialny i nazwa | |||||
REGON | NIP | ||||
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) | |||||
Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | ||||
Dane rejestrowe współrealizatora | |||||
Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | ||||
Organ rejestrujący | Data wpisu | ||||
Data ostatniej aktualizacji | |||||
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy realizowanej przez współrealizatora | |||||
Umowa/promesa | |||||
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Pozycja/e umowy | ||||
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Przedmiot świadczeń współrealizowanych | ||||
data sporządzenia | |||||
Dyrektor OW* | Świadczeniodawca** | ||||
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem | |||||
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem |
Załącznik Nr 3
PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr 3 do umowy rodzaj świadczeń: program pilotażowy POZ PLUS wersja ...... | Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:........... OW NFZ | |||||||||
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ | ||||||||||
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych | ||||||||||
Okres rozliczeniowy od............ do...................... | ||||||||||
Pozycja | Podstawa * | Kod zakresu świadczeń | Zakres świadczeń | Kod miejsca udzielania świadczeń | Jednostka rozliczeniowa | Liczba jednostek rozliczeniowych | Cena jedn. rozlicz. (zł) | Wartość (zł) | ||
profilaktyczne świadczenia bilansowe | ||||||||||
zarządzanie chorobą-płatność za usługę | ||||||||||
zarządzanie chorobą-ryczałt | ||||||||||
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) | ||||||||||
Okres rozliczeniowy od 1.01.2019 do 31.12.2019.** | ||||||||||
Pozycja | Podstawa * | Kod zakresu świadczeń | Zakres świadczeń | Kod miejsca udzielania świadczeń | Jednostka rozliczeniowa | Liczba jednostek rozliczeniowych | Cena jedn. rozlicz. (zł) | Wartość (zł) | ||
profilaktyczne świadczenia bilansowe | ||||||||||
zarządzanie chorobą-płatność za usługę | ||||||||||
zarządzanie chorobą-ryczałt | ||||||||||
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) tutaj: plan realizacji świadczeń | ||||||||||
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje | ||||||||||
Razem pozycje | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | ||
Styczeń | Luty | Marzec | Kwiecień | |||||||
Maj | Czerwiec | Lipiec | Sierpień | |||||||
Wrzesień | Październik | Listopad | Grudzień | |||||||
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje | ||||||||||
Pozycja | Kod zakresu | Nazwa zakresu | ||||||||
Kod miejsca | Nazwa miejsca | |||||||||
Adres miejsca | TERYT | |||||||||
Styczeń | Luty | Marzec | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
Kwiecień | Maj | Czerwiec | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
Lipiec | Sierpień | Wrzesień | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
Październik | Listopad | Grudzień | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
data sporządzenia | ||||||||||
Dyrektor OW*** | Świadczeniodawca**** | |||||||||
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy | ||||||||||
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy) |
Załącznik Nr 5
Miejscowość ......................................................... Data ....................................... | |
Kod Oddziału Wojewódzkiego: | |
Dane Świadczeniodawcy: | |
(źródło - Portal Świadczeniodawcy) | |
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego | |
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie: | |
numer | |
w rodzaju | |
w zakresie | |
na okres | |
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy: | |
Dane posiadacza rachunku bankowego: | |
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie. | |
Świadczeniodawca* .................................................................................. |
Załącznik Nr 6
Obowiązki informacyjne Realizatora
Obowiązki informacyjne Realizatora
Aby poinformować opinię publiczną (w tym odbiorców rezultatów projektu) oraz osoby i podmioty uczestniczące w projekcie o uzyskanym dofinansowaniu musisz:
i. wszystkie działania informacyjne i promocyjne dotyczące projektu (jeśli takie działania będziesz prowadzić), np. ulotki, broszury, publikacje, notatki prasowe, strony internetowe, newslettery, mailing, materiały filmowe, materiały promocyjne, konferencje, spotkania,
ii. wszystkie dokumenty związane z realizacją projektu, które podajesz do wiadomości publicznej, np. dokumentację przetargową, ogłoszenia, analizy, raporty, wzory umów, wzory wniosków,
iii. dokumenty i materiały dla osób i podmiotów uczestniczących w projekcie, np. zaświadczenia, certyfikaty, zaproszenia, materiały informacyjne, programy szkoleń i warsztatów, listy obecności, prezentacje multimedialne, kierowaną do nich korespondencję, umowy;
Musisz też dokumentować działania informacyjne i promocyjne prowadzone w ramach projektu.
Jako realizator musisz oznaczać swoje działania informacyjne i promocyjne, dokumenty związane z realizacją projektu, które podajesz do wiadomości publicznej lub przeznaczyłeś dla uczestników projektów. Musisz także oznaczać miejsce realizacji projektu.
Każdy wymieniony wyżej element musi zawierać następujące znaki:
Znak Funduszy Europejskich złożony z symbolu graficznego, nazwy Fundusze Europejskie oraz nazwy Programu. | Znak Unii Europejskiej złożony z flagi UE, napisu Unia Europejska i nazwy Europejski Fundusz Społeczny. |
Przykładowe zestawienie znaków - układ poziomy: | |
grafika | grafika |
Zestawienia logotypów są dostępne na stronie internetowej Instytucji Zarządzającej: power.gov.pl. Znajdziesz tam także gotowe wzory dla plakatów i tablic, z których powinieneś skorzystać.
Nie ma obowiązku zamieszczania dodatkowej informacji słownej o Programie oraz o Europejskim Funduszu Społecznym współfinansującym projekt.
W przypadku reklamy dostępnej w formie dźwiękowej bez elementów graficznych (np. spoty/audycje radiowe) na końcu tej reklamy powinien znaleźć się komunikat słowny.
3.1 Tablice i plakaty
Twoje obowiązki związane z oznaczaniem miejsca realizacji projektu zależą od rodzaju projektu oraz wysokości dofinansowania Twojego projektu. Beneficjenci (za wyjątkiem tych, którzy muszą stosować tablice pamiątkowe) są zobowiązani do umieszczenia w widocznym miejscu co najmniej jednego plakatu identyfikującego projekt.
Sprawdź, co musisz zrobić:
Kto? | Co? |
Jeśli zakończyłeś realizację projektu dofinasowanego na kwotę powyżej 500 tys. euro, który polegał na: a) działaniach w zakresie infrastruktury lub b) pracach budowlanych lub c) zakupie środków trwałych. | Tablica pamiątkowa (po zakończeniu realizacji projektu) |
Jeśli realizujesz projekt dofinasowany na kwotę poniżej 500 000 euro | Plakat (w trakcie realizacji projektu) |
Jeśli uzyskałeś dofinansowanie poniżej 500 000 euro możesz umieścić tablicę pamiątkową przy swoim projekcie, ale nie jest to obowiązkowe.
3.2 Jakie informacje powinieneś umieścić na tablicy pamiątkowej?
Tablica musi zawierać:
* nazwę realizatora,
* tytuł projektu,
* cel projektu,
* zestaw logo - znaki FE i UE,
* adres portalu www.mapadotacji.gov.pl.
Wzory tablic, które należy wykorzystać przy wypełnianiu obowiązków informacyjnych:
Wzory tablic znajdziesz w internecie na stronach www.funduszeeuropejskie.gov.pl/promocja i na www.power.gov.pl/strony/o-programie/promocja/zasady-promocji-i-oznakowania-projektow/
Tablica pamiątkowa nie może zawierać innych informacji i elementów graficznych.
3.3 Jak duża musi być tablica pamiątkowa?
Tablice pamiątkowe mogą być albo dużego formatu, albo mieć formę mniejszych tabliczek.
Wybór właściwej wielkości tablicy powinieneś uzależnić od rodzaju projektu, jego lokalizacji oraz planowanego miejsca ekspozycji tablicy. Niezależnie od rozmiaru zwróć uwagę na to, by znaki i informacje były czytelne i wyraźnie widoczne.
Tablice pamiątkowe dużego formatu są właściwym sposobem oznaczenia przede wszystkim inwestycji infrastrukturalnych i budowlanych. Minimalny rozmiar wynosi 80x120 cm (wymiary europalety). Jeżeli tablica pamiątkowa jest położona w znacznej odległości od miejsca, gdzie mogą znajdować się odbiorcy, to powinna być odpowiednio większa, aby odbiorcy mogli odczytać informacje. W przypadku projektów związanych ze znacznymi inwestycjami infrastrukturalnymi i pracami budowlanymi, rekomendujemy, aby powierzchnia tablicy pamiątkowej nie była mniejsza niż 6 m2.
Mniejsze tabliczki pamiątkowe możesz wykorzystać tam, gdzie szczególnie istotne znaczenie ma dbałość o estetykę i poszanowanie dla kontekstu przyrodniczego, kulturowego lub społecznego. Na przykład małe tabliczki mogą posłużyć dla oznaczenia realizacji projektów np. wewnątrz pomieszczeń, w pobliżu obiektów zabytkowych. Rekomendowany minimalny rozmiar tablicy pamiątkowej to format A3. Rozmiar tablicy nie może być jednak mniejszy niż format A4.
3.4 Kiedy powinieneś umieścić tablicę pamiątkową i na jak długo?
Tablicę pamiątkową musisz umieścić po zakończeniu projektu - nie później niż 3 miesiące po tym fakcie.
Tablica pamiątkowa musi być wyeksponowana minimum przez cały okres trwałości projektu. W związku z tym musi być wykonana z trwałych materiałów, a zawarte na niej informacje muszą być czytelne nawet po kilku latach. Twoim obowiązkiem jest dbanie o jej stan techniczny i o to, aby informacja była cały czas wyraźnie widoczna. Uszkodzoną lub nieczytelną tablicę musisz wymienić lub odnowić.
3.5 Gdzie powinieneś umieścić tablicę pamiątkową?
Powinieneś ją umieścić w miejscu realizacji Twojego projektu - tam, gdzie widoczne są efekty zrealizowanego przedsięwzięcia. Wybierz miejsce dobrze widoczne i ogólnie dostępne, gdzie największa liczba osób będzie mogła zapoznać się z treścią tablicy.
Jeśli projekt miał kilka lokalizacji, ustaw kilka tablic w kluczowych dla niego miejscach. Tablic może być więcej w zależności od potrzeb.
Tablicę pamiątkową małych rozmiarów powinieneś umieścić w miejscu widocznym i ogólnie dostępnym. Mogą być to np. wejścia do budynków.
Zadbaj o to, aby tablice nie zakłócały ładu przestrzennego, a ich wielkość, lokalizacja i wygląd były zgodne z lokalnymi regulacjami lub zasadami dotyczącymi estetki przestrzeni publicznej i miast oraz zasadami ochrony przyrody. Zadbaj, by były one dopasowane do charakteru otoczenia.
Jeśli masz wątpliwości, rekomendujemy, abyś ustalił, jak rozmieścić tablice z instytucją przyznającą dofinansowanie.
3.6 Jak duży musi być plakat i z jakich materiałów możesz go wykonać?
Plakatem może być wydrukowany arkusz papieru o minimalnym rozmiarze A3 (arkusz o wymiarach 297×420 mm). Może być też wykonany z innego, trwalszego tworzywa, np. z plastiku. Pod warunkiem zachowania minimalnego obowiązkowego rozmiaru może mieć formę plansz informacyjnych, stojaków reklamowych itp.
Pomyśl o tym, by odpowiednio zabezpieczyć plakat tak, by przez cały czas ekspozycji wyglądał estetycznie. Twoim obowiązkiem jest dbanie o to, aby informacja była cały czas wyraźnie widoczna. Uszkodzony lub nieczytelny plakat musisz wymienić.
3.7 Jakie informacje musisz umieścić na plakacie?
Plakat musi zawierać:
* nazwę realizatora,
* tytuł projektu,
* cel projektu (opcjonalnie),
* wysokość wkładu Unii Europejskiej w projekt,
* zestaw logo - znaki FE i UE,
* adres portalu www.mapadotacji.gov.pl (opcjonalnie).
Na plakacie możesz umieścić także dodatkowe informacje o projekcie. Ważne jest, aby elementy, które muszą się znaleźć na plakacie, były nadal czytelne i wyraźnie widoczne.
W wersji elektronicznej wzory do wykorzystania są dostępne na stronie:
www.funduszeeuropejskie.gov.pl/promocja i www.power.gov.pl/strony/o-programie/promocja/zasady-promocji-i-oznakowania-projektow/
3.8 Kiedy i na jak długo powinieneś umieścić plakat?
Plakat musi być wyeksponowany w trakcie realizacji projektu. Powinieneś go umieścić w widocznym miejscu nie później niż miesiąc od uzyskania dofinansowania. Plakat możesz zdjąć po zakończeniu projektu.
3.9 Gdzie powinieneś umieścić plakat?
Plakat powinieneś umieścić w widocznym i dostępnym publicznie miejscu. Może być to np. wejście do budynku, w którym masz swoją siedzibę albo w recepcji. Musi być to przynajmniej jeden plakat.
Jeśli działania w ramach projektu realizujesz w kilku lokalizacjach, plakaty umieść w każdej z nich.
Jeśli natomiast w jednej lokalizacji dana instytucja, firma lub organizacja realizuje kilka projektów, może umieścić jeden plakat opisujący wszystkie te przedsięwzięcia.
Instytucje wdrażające instrumenty finansowe umieszczają plakaty w swoich siedzibach, punktach obsługi klienta, w których oferowane są produkty wspierane przez Fundusze Europejskie, podczas szkoleń i spotkań informacyjnych na tematy poświęcone wdrażanym instrumentom. Obowiązek umieszczania plakatów nie dotyczy miejsca realizacji projektu przez ostatecznych odbiorców (to znaczy podmiotów korzystających z instrumentów finansowych, np. uzyskujących dotację lub pożyczki).
3.10 Czy możesz zastosować inne formy oznaczenia miejsca realizacji projektu lub zakupionych środków trwałych?
W uzasadnionych przypadkach możesz zwrócić się do instytucji przyznającej dofinansowanie z propozycją zastosowania innej formy, lokalizacji lub wielkości oznaczeń projektu. Jest to możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy ze względu na przepisy prawa nie można zastosować przewidzianych w niniejszym Załączniku wymogów informowania o projekcie lub kiedy zastosowanie takich form wpływałoby negatywnie na realizację projektu lub jego rezultaty.
Po zapoznaniu się z Twoją propozycją instytucja przyznająca dofinansowanie może wyrazić zgodę na odstępstwa lub zmiany. Pamiętaj, że potrzebujesz pisemnej zgody. Musisz ją przechowywać na wypadek kontroli.
4.1 Oznakowanie strony internetowej
Jeśli jako realizator masz własną stronę internetową, to musisz umieścić na niej:
* znak Unii Europejskiej z nazwą Programu,
* znak Funduszy Europejskich z nazwą Europejski Fundusz Społeczny,
* krótki opis projektu.
Dla stron www, z uwagi na ich charakter, przewidziano nieco inne zasady oznaczania niż dla pozostałych materiałów informacyjnych.
4.2 W jakiej części serwisu musisz umieścić znaki i informacje o projekcie?
Znaki i informacje o projekcie - jeśli struktura Twojego serwisu internetowego na to pozwala - możesz umieścić na głównej stronie lub istniejącej już podstronie. Możesz też utworzyć odrębną zakładkę/podstronę przeznaczoną specjalnie dla realizowanego projektu lub projektów. Ważne jest, aby użytkownikom łatwo było tam trafić.
4.3 Jak właściwie oznaczyć stronę internetową?
Uwaga! Komisja Europejska wymaga, aby flaga UE z napisem Unia Europejska była widoczna w momencie wejścia użytkownika na stronę internetową, to znaczy bez konieczności przewijania strony w dół.
Dlatego, aby właściwie oznaczyć swoją stronę internetową, powinieneś zastosować jedno z dwóch rozwiązań:
Rozwiązanie nr 1
W widocznym miejscu umieścić zestawienie złożone ze znaku Funduszy Europejskich z nazwą Programu oraz znaku Unii Europejskiej z nazwą Europejski Fundusz Społeczny. Umieszczenie w widocznym miejscu oznacza, że w momencie wejścia na stronę internetową użytkownik nie musi przewijać strony, aby zobaczyć zestawienie znaków.
Jeśli jednak nie masz możliwości, aby na swojej stronie umieścić zestawienie znaków FE i UE w widocznym miejscu - zastosuj rozwiązanie nr 2.
Rozwiązanie nr 2
W widocznym miejscu umieścić flagę UE tylko z napisem Unia Europejska według jednego z następujących wzorów:
Dodatkowo na stronie (niekoniecznie w miejscu widocznym w momencie wejścia) umieszczasz zestaw znaków Fundusze Europejskie z nazwą Programu i Unia Europejska z nazwą Europejski Fundusz Społeczny.
W przypadku tego rozwiązania flaga Unii Europejskiej pojawi się dwa razy na danej stronie internetowej.
4.4 Jakie informacje powinieneś przedstawić w opisie projektu na stronie internetowej?
Informacja na Twojej stronie internetowej musi zawierać krótki opis projektu, w tym:
- cele projektu,
- planowane efekty,
- wartość projektu,
- wkład Europejskiego Funduszu Społecznego.
Powyżej podaliśmy minimalny zakres informacji, obowiązkowy dla każdego projektu. Dodatkowo rekomendujemy zamieszczanie zdjęć, grafik, materiałów audiowizualnych oraz harmonogramu projektu prezentującego jego główne etapy i postęp prac.
Jako realizator jesteś zobowiązany, aby przekazywać informację, że Twój projekt uzyskał dofinansowanie z Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego osobom i podmiotom uczestniczącym w projekcie.
Obowiązek ten wypełnisz, jeśli zgodnie z zasadami przedstawionymi w punkcie 2., oznaczysz konferencje, warsztaty, szkolenia, wystawy, targi lub inne formy realizacji Twojego projektu. Oznakowanie może mieć formę plansz informacyjnych, plakatów, stojaków etc.
Dodatkowo możesz przekazywać informację osobom uczestniczącym w projekcie oraz odbiorcom ostatecznym w innej formie, np. powiadamiając ich o tym fakcie w trakcie konferencji, szkolenia lub prezentacji oferty.
Pamiętaj, że jeśli realizujesz projekt polegający na pomocy innym podmiotom lub instytucjom, osobami uczestniczącymi w projekcie mogą być np. nauczyciele i uczniowie dofinansowanej szkoły. Osoby te powinny mieć świadomość, że korzystają z projektów współfinansowanych przez Unię Europejską. Dlatego zadbaj, aby taka informacja do nich dotarła.
6.1 Widoczność znaków
Znak Funduszy Europejskich z nazwą Programu oraz znak Unii Europejskiej z nazwą Europejski Fundusz Społeczny muszą być zawsze umieszczone w widocznym miejscu. Pamiętaj, aby ich umiejscowienie oraz wielkość były odpowiednie do rodzaju i skali materiału, przedmiotu lub dokumentu. Dla spełnienia tego warunku wystarczy, jeśli tylko jedna, np. pierwsza strona lub ostatnia dokumentu, zostanie oznaczona ciągiem znaków.
Zwróć szczególną uwagę, aby znaki i napisy były czytelne dla odbiorcy i wyraźnie widoczne.
6.2 Kolejność znaków
Znak Funduszy Europejskich z nazwą Programu umieszczasz zawsze z lewej strony, natomiast znak Unii Europejskiej z nazwą Europejski Fundusz Społeczny z prawej.
Gdy nie jest możliwe umiejscowienie znaków w poziomie, możesz zastosować układ pionowy. W tym ustawieniu znak Funduszy Europejskich z nazwą Programu znajduje się na górze, a znak Unii Europejskiej z nazwą Europejski Fundusz Społeczny na dole. Przykładowy układ pionowy:
Zestawienia znaków znajdziesz na stronie www.power.gov.pl/strony/o-programie/promocja/zasady-promocji-i-oznakowania-projektow/.
6.3 Liczba znaków
Liczba znaków w zestawieniu - to znaczy w jednej linii - nie może przekraczać czterech, łącznie ze znakami FE oraz UE.
Jakie znaki mogą się znaleźć w zestawieniu? (poza znakami FE z nazwą Programu i UE z nazwą Europejski Fundusz Społeczny). W zestawieniu znaków na materiałach informacyjnych i promocyjnych (z wyjątkiem tablic pamiątkowych) oraz na dokumentach możesz umieścić swoje logo jako realizatora. Możesz umieścić logo partnera projektu, logo projektu, czy logo instytucji pośredniczącej. Nie możesz umieszczać natomiast znaków wykonawców, którzy realizują działania w ramach projektu, ale którzy nie są realizatorami.
Inne znaki, jeśli są Ci potrzebne, możesz umieścić poza zestawieniem (linią znaków FE-UE).
Uwaga! Jeśli w zestawieniu lub na materiale występują inne znaki (logo), to nie mogą być one większe (mierzone wysokością lub szerokością) od flagi Unii Europejskiej.
6.4 W jakich wersjach kolorystycznych można stosować znaki Fundusze Europejskie i Unia Europejska?
Znaki FE i UE powinny w miarę możliwości występować w kolorze.
Wersję jednobarwną wolno stosować w uzasadnionych przypadkach, np. braku możliwości wykorzystania wersji kolorowej ze względów technicznych (tłoczenie, grawerunek itp.).
Szczególnym przypadkiem, pozwalającym na zastosowanie wersji achromatycznej (czarno-białej), jest druk dokumentów (w tym pism, materiałów szkoleniowych itp.), które nie zawierają innych kolorów poza czernią.
Przykładowe zestawienie znaków w wersji czarno-białej:
Wszystkie dopuszczone achromatyczne i monochromatyczne warianty znaków - jeśli są Ci potrzebne - znajdziesz na stronie www.power.gov.pl/strony/o-programie/promocja/zasady-promocji-i-oznakowania-projektow/.
6.5 Czy możesz stosować znaki Fundusze Europejskie i Unia Europejska na kolorowym tle?
Najlepiej żebyś używał znaków pełnokolorowych na białym tle, co zapewnia jego największą widoczność. Jeśli znak Funduszy Europejskich z nazwą Programu występuje na tle barwnym, powinieneś zachować odpowiedni kontrast, który zagwarantuje odpowiednią czytelność znaku. Kolory tła powinny być pastelowe i nie powinny przekraczać 25% nasycenia.
Możesz też zastosować znak FE na tłach wielokolorowych, takich jak zdjęcia lub wzorzyste podłoża, po wcześniejszym zastosowaniu rozjaśnienia tła.
W przypadku znaku Unii Europejskiej z nazwą Europejski Fundusz Społeczny, jeśli nie masz innego wyboru niż użycie kolorowego tła, powinieneś umieścić wokół flagi białą obwódkę o szerokości równej 1/25 wysokości tego prostokąta.
Jeśli w zestawieniu sprawdzić, czy mogą one | występują inne znaki, pamiętaj, aby występować na kolorowych tłach. | |
7 Jak powinieneś dofinansowane z | oznaczać przedsięwzięcia wielu programów lub funduszy? |
W przypadku gdy działanie informacyjne lub promocyjne, dokument albo inny materiał dotyczą:
* projektów realizowanych w ramach kilku programów - nie musisz w znaku wymieniać nazw tych wszystkich programów. Wystarczy, że zastosujesz wspólny znak Fundusze Europejskie:
* projektów dofinansowanych z więcej niż jednego funduszu polityki spójności - zastosuj odniesienie słowne do Unii Europejskiej oraz - zamiast nazw wszystkich tych funduszy - jedną wspólną nazwę Europejskie Fundusze Strukturalne i Inwestycyjne:
Jeśli przedmiot jest mały (np. długopis, ołówek, pendrive) i nazwa Europejski Fundusz Społeczny oraz nazwa programu nie będą czytelne, umieść znak Funduszy Europejskich z napisem Fundusze Europejskie (bez nazwy programu) oraz znak UE tylko z napisem Unia Europejska. Zawsze stosuje się pełny zapis nazwy "Unia Europejska" i "Fundusze Europejskie".
W takich przypadkach nie musisz stosować słownego odniesienia do odpowiedniego funduszu/funduszy lub odniesienia do Europejskich Funduszy Strukturalnych i Inwestycyjnych.
Jednocześnie musisz każdorazowo rozważyć, czy małe przedmioty itp. są na pewno skutecznym i niezbędnym narzędziem promocji dla Twojego projektu.
8.1 Czy możesz oznaczać przedmioty promocyjne w sposób nierzucający się w oczy?
Zestawienia znaków z właściwymi napisami muszą być widoczne. Nie mogą być umieszczane np. na wewnętrznej, niewidocznej stronie przedmiotów. Jeśli przedmiot jest tak mały, że nie można na nim zastosować czytelnych znaków FE i UE, nie możesz go używać do celów promocyjnych. Celem przedmiotu promocyjnego jest bowiem informowanie o dofinansowaniu projektu ze środków UE i realizowanego programu.
Załącznik Nr 7
OŚWIADCZENIE O KWALIFIKOWALNOŚCI PODATKU OD TOWARÓW I USŁUG
OŚWIADCZENIE O KWALIFIKOWALNOŚCI PODATKU OD TOWARÓW I USŁUG
Jednocześnie ...................................... (nazwa Grantobiorcy) ................. zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej w ramach programu części poniesionego podatku od towarów i usług, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku 46 przez ...................................... (nazwa Grantobiorcy) ..................
(nazwa Grantobiorcy) ................. zobowiązuje się również do udostępniania dokumentacji finansowo-księgowej oraz udzielania uprawnionym organom kontrolnym informacji umożliwiających weryfikację kwalifikowalności podatku od towarów i usług.
..............................
Świadczeniodawca 47
ZAŁĄCZNIK Nr 8
Program pilotażowy opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej "POZ PLUS"
Program pilotażowy opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej "POZ PLUS"
ZAŁĄCZNIK Nr 9 48
Imię i nazwisko świadczeniobiorcy.........................................................(obowiązkowe)
PESEL świadczeniobiorcy....................................................................(obowiązkowe)
Nr telefonu komórkowego/stacjonarnego: ............................... (obowiązkowe/wymiennie)*
Adres e-mail: ..................................................................................... (obowiązkowe)
ZGODA ŚWIADCZENIOBIORCY NA UDZIAŁ W PROGRAMIE PILOTAŻOWYM POZ PLUS
Niniejszym wyrażam zgodę na udział w programie pilotażowym POZ PLUS. Przyjmuję do wiadomości, że udział w programie jest w programie pilotażowym POZ PLUS jest dobrowolne.
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROGRAMU
(obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych)
W związku z przystąpieniem do programu pilotażowego POZ PLUS, przyjmuję do wiadomości, że:
1. Administratorem moich danych osobowych jest Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie przy ul. Grójeckiej 186, reprezentowany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie danych osobowych przetwarzanych centralnie, a w zakresie danych osobowych przetwarzanych w ................................... Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia Dyrektor ............................. Oddziału Wojewódzkiego, działający z upoważnienia Prezesa Narodowego Fundusz Zdrowia.
2. Moje dane osobowe, w tym moje dane o stanie zdrowia, przetwarzane będą w celu realizacji obowiązków wynikających z przepisów prawa powszechnie obowiązującego, a w szczególności z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.), w celu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w ramach programu pilotażowego POZ PLUS przez Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie przy ulicy Grójeckiej 186 oraz Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia właściwy ze względu na miejsce udzielonych świadczeń medycznych.
3. Odbiorcą moich danych osobowych będą wyłącznie podmioty posiadające upoważnienie do pozyskiwania danych osobowych na postawie przepisów prawa powszechnie obowiązującego. Moje dane w postaci zanonimizowanej udostępniane będą podmiotom współpracującym z Narodowym Funduszem Zdrowia (w szczególności Bankowi Światowemu) w celu analizowania i monitorowania skuteczności programu pilotażowego POZ PLUS oraz świadczeniodawcy udzielającemu mi świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego POZ PLUS w tym w zakresie świadczeń udzielonych u innego świadczeniodawcy przedmiotowo związanych z pilotażem. Udostępniony zakres danych udzielonych u innego świadczeniodawcy obejmuje: identyfikator pacjenta, daty realizacji świadczenia medycznego, zakres świadczeń, przyczyna udzielenia świadczenia (wg. ICD10), zrealizowane procedury medyczne (wg.ICD9).
4. Moje dane osobowe mogą być przekazywane do państwa trzeciego wyłącznie na podstawie obowiązujących przepisów prawa powszechnie obowiązującego.
5. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia programu POZ Plus oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji.
6. Przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, ograniczenia przetworzenia, prawo do przenoszenia danych (o ile w danych przypadkach przysługuje), prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
7. Od czynności podjętych przez administratora danych osobowych, w związku z przetwarzaniem danych osobowych, przysługuje mi prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8. Przekazane przeze mnie dane nie posłużą do zautomatyzowanego podejmowania decyzji jak również profilowania.
9. Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych w Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej: IOD@nfz.gov.pl lub z Inspektorem Ochrony Danych w ............................... Oddziale Narodowego Funduszu Zdrowia na adres poczty elektronicznej: ................................
10. Mogę wycofać zgodę na udział w programie pilotażowym POZ PLUS przez złożenie oświadczenia w formie pisemnej zgodnie z wzorem stanowiącym załącznik nr 14 do zarządzenia Prezesa NFZ z dnia 16 marca 2018 r. nr 23/2018/DAiS.
........................................................................................... | |
Miejscowość i data, czytelny podpis Świadczeniobiorcy |
Zgodę należy wypełnić w 2 egzemplarzach:
1) Egzemplarz nr 1 otrzymuje osoba przystępująca do programu zarządzania chorobą w ramach programu pilotażowego POZ PLUS.
2) Egzemplarz nr 2 przechowywany jest u Świadczeniodawcy w dokumentacji medycznej.
*Świadczeniodawca musi udostępnić co najmniej jedną z wymienionych możliwości kontaktu.
ZAŁĄCZNIK Nr 10 49
ZGODA ŚWIADCZENIOBIORCY NA UDZIAŁ W PROGRAMIE ZARZĄDZANIA CHOROBĄ
....................................................................................................................................................
(nazwa jednostki chorobowej)*
Ja niżej podpisany/podpisana**
....................................................................................., PESEL: ..............................................
(imię i nazwisko)
oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam** się z zasadami udziału w programie zarządzania chorobą oraz zaakceptowałem/zaakceptowałam** prawa i obowiązki uczestnika programu zarządzania chorobą.
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROGRAMU ZARZĄDZANIA CHOROBĄ
(obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych)
W związku z przystąpieniem do programu zarządzania chorobą, przyjmuję do wiadomości, że:
1. Administratorem moich danych osobowych jest Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie przy ul. Grójeckiej 186, reprezentowany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie danych osobowych przetwarzanych centralnie, a w zakresie danych osobowych przetwarzanych w .............................. Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia Dyrektor .............................. Oddziału Wojewódzkiego, działający z upoważnienia Prezesa Narodowego Fundusz Zdrowia.
2. Moje dane osobowe, w tym moje dane o stanie zdrowia, przetwarzane będą w celu realizacji obowiązków wynikających z prawa powszechnie obowiązującego, w szczególności ustaw dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.), w celu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w ramach programu zarządzania chorobą przez Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie przy ulicy Grójeckiej 186 oraz Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia właściwy ze względu na miejsce udzielonych świadczeń medycznych.
3. Odbiorcą moich danych osobowych będą wyłącznie podmioty posiadające upoważnienie do pozyskiwania danych osobowych na postawie przepisów prawa powszechnie obowiązującego. Moje dane w postaci zanonimizowanej udostępniane będą podmiotom współpracującym z Narodowym Funduszem Zdrowia (w szczególności Bankowi Światowemu), w celu analizowania i monitorowania skuteczności programu zarządzania chorobą oraz świadczeniodawcy udzielającemu mi świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu zarządzania chorobą.
4. Moje osobowe mogą być przekazywane do państwa trzeciego wyłącznie na podstawie obowiązujących przepisów prawa powszechnie obowiązującego.
5. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia programu zarządzania chorobą oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji.
6. Przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, ograniczenia przetworzenia, prawo do przenoszenia danych (o ile w danych przypadkach przysługuje), prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
7. Od czynności podjętych przez administratora danych osobowych, w związku z przetwarzaniem danych osobowych, przysługuje mi prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8. Przekazane przeze mnie dane nie posłużą do zautomatyzowanego podejmowania decyzji jak również profilowania.
9. Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych w Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej: IOD@nfz.gov.pl lub z Inspektorem Ochrony Danych w ............................. Oddziale Narodowego Funduszu Zdrowia na adres poczty elektronicznej: ................................................
10. Mogę wycofać zgodę na udział w programie pilotażowym POZ PLUS przez złożenie oświadczenia w formie pisemnej zgodnie z wzorem stanowiącym załącznik nr 14 do zarządzenia Prezesa NFZ z dnia 16 marca 2018 r. nr 23/2018/DAiS.
..................................................................... | |
Miejscowość, data i czytelny podpis Świadczeniobiorcy |
*Nazwy jednostek chorobowych:
1) cukrzyca typu II | 7) POCHP |
2) nadciśnienie tętnicze samoistne | 8) niedoczynność tarczycy |
3) przewlekła choroba wieńcowa | 9) wole miąższowe i guzowate tarczycy |
4) przewlekła niewydolność serca | 10) choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych |
5) utrwalone migotanie przedsionków | 11) zespoły bólowe kręgosłupa |
6) astma oskrzelowa |
Zgodę należy wypełnić w 2 egzemplarzach:
1) Egzemplarz nr 1 otrzymuje osoba przystępująca do programu zarządzania chorobą w ramach programu pilotażowego POZ PLUS.
2) Egzemplarz nr 2 przechowywany jest u Świadczeniodawcy w dokumentacji medycznej.
Zasady udziału w programie zarządzania chorobą
Program jest realizowany w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój -współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego jako projekt grantowy "Przygotowanie, przetestowanie i wdrożenie do systemu opieki zdrowotnej organizacji opieki koordynowanej (00K) Etap II Faza pilotażowa - Model POZPLUS"
Głównym celem programu zarządzania chorobą jest prowadzenie przez świadczeniodawcę skoordynowanej opieki nad pacjentem z chorobą przewlekłą. Zgodnie z założeniami pilotażu pacjent ma stać się aktywnym partnerem we wspólnym podejmowaniu decyzji dotyczących postępowania w chorobie. W realizacji planu opieki pacjent uzyska wsparcie zespołu profesjonalistów medycznych, w skład którego wchodzą, oprócz lekarza POZ i pielęgniarki, lekarze specjaliści, dietetycy i edukatorzy zdrowotni oraz fizjoterapeuci.
Program zarządzania chorobą dotyczy wyłącznie wybranych chorób przewlekłych*. Lekarz, po potwierdzeniu wstępnego rozpoznania co najmniej jednej z tych chorób, proponuje pacjentowi przystąpienie do programu. Jednak ostateczną decyzję o przystąpieniu do programu podejmuje pacjent. W przypadku gdy stan zdrowia pacjenta nie pozwala na dalszy udział w programie zarzadzania chorobą lekarz może podjąć decyzję o konieczności zakończenia udziału pacjenta w programie i powrotu do korzystania z POZ na dotychczasowych zasadach.
W każdej chwili pacjent ma możliwość zrezygnowania z udziału w programie i powroty do korzystania z POZ na poprzednich zasadach (skierowanie od lekarza POZ do specjalisty AOS)
W ramach uczestnictwa w programie zarządzania chorobą pacjent ma prawo do:
1. Leczenia zgodnie z indywidualnym planem opieki medycznej (IPOM).
IPOM jest opracowany przez lekarza prowadzącego na podstawie oceny stanu klinicznego pacjenta, po przeprowadzeniu niezbędnych badań diagnostycznych i konsultacji specjalistycznych. Na podstawie IPOM lekarz planuje wizyty (kontrolne, diagnostyczne, profilaktyczne, itp.).
2. Współpracy z koordynatorem, obejmującej m.in. przekazywanie/przypominanie pacjentowi o zaplanowanych wizytach.
3. Szybkich konsultacji specjalistycznych u wskazanych przez lekarza POZ specjalistów: diabetologii, endokrynologii, neurologii, pulmonologii, rehabilitacji medycznej lub ortopedii, kardiologii.
4. Dodatkowej diagnostyki zgodnej z IPOM.
5. Cyklu 3 porad dietetycznych (w razie potrzeby).
6. Edukacji pacjenta (rodziny) w zakresie samokontroli i radzenia sobie z chorobą.
W ramach uczestnictwa w programie zarządzania chorobą pacjent jest zobowiązany do:
1. Wyrażenia pisemnej zgody na udział w programie zarządzanie chorobą.
2. Realizacji IPOM zgodnie z zaleceniami lekarza POZ, w tym udział w konsultacjach realizowanych przez specjalistów wskazanych przez lekarza POZ.
3. Rezygnacji z możliwości wyboru przez pacjenta lekarza specjalisty w ramach realizacji IPOM.
**Niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK Nr 11c 50
Nazwa Oddziału/Departament/Biuro Centrali Funduszu/ Realizatora pilotażu: | ||||||||||||||||||
Numer listy płac: | ||||||||||||||||||
Wartość listy płac: | ||||||||||||||||||
Wartość listy płac, kwalifikowalna do projektu: | ||||||||||||||||||
Data płatności dodatku netto oraz składek pracownika oraz pracodawcy: | ||||||||||||||||||
INFORMACJA DODATKOWA DO ZAŁĄCZNIKA NR 11b za okres od .......................do ........................... 20..... roku | ||||||||||||||||||
WYNAGRODZENIE PERSONELU PROJEKTU ZAANGAŻOWANEGO NA PODSTAWIE UMOWY O PRACĘ/ UMOWY CYWILNOPRAWNEJ LUB ODDELEGOWANIA (TABELĘ NALEŻY WYPEŁNIĆ DLA KAŻDEJ LISTY PŁAC) | ||||||||||||||||||
PRACOWNIK (należy wykazać całość wynagrodzenia) | PRACODAWCA (należy wykazać całość składek) | KWALIFIKOWALNE | Forma zatrudnienia | |||||||||||||||
Imię | Nazwisko | Wynagrodzenie netto | Podatek dochodowy | Składki na ubezpieczenie społeczne | Składki na ubezpieczenie zdrowotne | Składka na PPK* | Wynagrodzenie brutto | Składki na ubezpieczenie społeczne | Składka wypadkowa | Fundusz pracy | Składka na PPK | Łączny koszt pracodawcy (bez ZFŚS i PFRON) | Zaangażowanie pracownika w projekt POWR | Wynagrodzenie pracownika netto kwalifikowalne w ramach projektu | Podatek dochodowy kwalifikowalny w ramach projektu | Kwalifikowalne w ramach projektu składki na ubezpieczenie zdrowotne, społeczne, składka wypadkowa oraz FP i PPK | Łącznie wynagrodzenie kwalifikowalne | Umowa o pracę/ umowa zlecenia/umowa o dzieło/ oddelegowanie |
Jan | Nowak | 3 508,38 zł | 376,00 zł | 685,50 zł | 388,31 zł | 60,75 zł | 5 018,94 zł | 813,00 zł | 90,00 zł | 122,50 zł | 81,00 zł | 6 030,50 zł | 25,00% | 877,10 zł | 94,00 zł | 560,27 zł | 1 531,36 zł | oddelegowanie |
Anna | Kowalska | 3 550,19 zł | 376,00 zł | 685,50 zł | 388,31 zł | 60,75 zł | 5 060,75 zł | 813,00 zł | 90,00 zł | 122,50 zł | 81,00 zł | 6 030,50 zł | 100,00% | 3 550,19 zł | 376,00 zł | 2 241,06 zł | 6 167,25 zł | umowa o pracę |
.................................... | ....................................................... | ................................................. | ..................................................................................... | ............................................... | ||||||||||||||
Data sporządzenia: | Sprawdzono pod względem merytorycznym | Sprawdzono pod względem formalnym | Sprawdzono pod względem formalno rachunkowym | Zatwierdził | ||||||||||||||
Sporzadził: | ||||||||||||||||||
*PPK - Pracownicze Plany Kapitałowe | ||||||||||||||||||
W tabeli zostało przedstawione przykładowe wyliczenie: - dla Jana Nowaka, który w ramach umowy o pracę został oddelegowany do projektu w wymiarze 25%, - dla Anny Kowalskiej, z którą w ramach projektu została podpisana umowa o pracę, a tym samym 100% stanowi koszt kwalifikowalny. Na etapie wypełniania tabeli przez Beneficjenta należy usunąć przykłady, NIE NALEŻY JEDNAK USUWAĆ FORMUŁ WPISANYCH DO TABELI. |
ZAŁĄCZNIK Nr 11d 51
Nazwa Oddziału/Departament/Biuro Centrali Funduszu/ Realizatora pilotażu: | ||||||||||||||||
Numer listy płac: | ||||||||||||||||
Wartość listy płac: | ||||||||||||||||
Wartość listy płac, kwalifikowalna do projektu: | ||||||||||||||||
Data płatności dodatku netto oraz składek pracownika oraz pracodawcy: | ||||||||||||||||
INFORMACJA DODATKOWA DO ZAŁĄCZNIKA NR 11b za okres od ......................do ........................... 20.......roku | ||||||||||||||||
WYNAGRODZENIE PERSONELU PROJEKTU OTRZYMUJĄCEGO DODATEK DO WYNAGRODZENIA (TABELĘ NALEŻY WYPEŁNIĆ DLA KAŻDEJ LISTY PŁAC WYKAZYWANEJ PRZEZ ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI/realizatora pilotażu) | ||||||||||||||||
WYNAGRODZENIE PRACOWNIKA Z TYTUŁU UMOWY O PRACĘ | Dodatek do wynagrodzenia za zaangażowanie pracownika w realizację projektu | |||||||||||||||
Imię | Nazwisko | Wynagrodzenie brutto | Wynagrodzenie ze składkami pracodawcy, tym PPK (bez ZFŚS oraz PFRON) | Wysokość dodatku brutto | % relacja dodatku do wynagrodzenia brutto | Podatek dochodowy - pracownik | Składki na ubezpieczenie społeczne - pracownik | Składki na ubezpieczenie zdrowotne - pracownik | Składki na PPK - pracownik | Wysokość dodatku netto | Składki na ubezpieczenie społeczne - pracodawca | Składka wypadkowa - pracodawca | Fundusz pracy+FGŚP - pracodawca | Składki na PPK - pracodawca | Łączny koszt pracodawcy (bez FGŚS oraz PFRON)) | Wydatek kwalifikowalny |
Jan | Kowalski | 5 000,00 zł | 6 030,50 zł | 2 000,00 zł | 40,00% | 111,00 zł | 274,20 zł | 155,32 zł | 50,00 zł | 1 459,48 zł | 325,20 zł | 36,00 zł | 51,00 zł | 80,00 zł | 2 542,20 zł | 2 542,20 zł |
.................................... | ....................................................... | ................................................. | ..................................................................................... | ............................................... | ||||||||||||
Data sporządzenia: | Sprawdzono pod względem merytorycznym | Sprawdzono pod względem formalnym | Sprawdzono pod względem formalno rachunkowym | Zatwierdził | ||||||||||||
Sporządził: | ||||||||||||||||
*PPK - Pracownicze Plany Kapitałowe | ||||||||||||||||
W tabeli zostało przedstawione przykładowe wyliczenie: - dla Jana Kowalskiego, który za realizację projektu otrzymuje dodatek w wysokości 40% wynagrodzenia brutto Na etapie wypełniania tabeli przez Beneficjenta należy usunąć przykład, NIE NALEŻY JEDNAK USUWAĆ FORMUŁ WPISANYCH DO TABELI. |
ZAŁĄCZNIK Nr 12 52
WYKAZ BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH OBOWIĄZUJĄCY DLA REALIZACJI UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA POZ WRAZ Z ICH OKODOWANIEM DLA CELÓW SPRAWOZDAWCZOŚCI
WYKAZ BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH OBOWIĄZUJĄCY DLA REALIZACJI UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA POZ WRAZ Z ICH OKODOWANIEM DLA CELÓW SPRAWOZDAWCZOŚCI
Lp. | Nazwa badania diagnostycznego | Kod procedury diagnostycznej wg Klasyfikacji ICD9) | Kody świadczeń wg NFZ dla komunikatu XML typu SWIAD) |
1. | Badania hematologiczne | ||
1 | morfologia krwi obwodowej z płytkami krwi | C53 | 1001100006 |
2 | morfologia krwi obwodowej z wzorem odsetkowym i płytkami krwi | C55 | 1001100007 |
3 | retykulocyty | C69 | 1001100003 |
4 | odczyn opadania krwinek czerwonych (OB) | C59 | 1001100004 |
2. | Badania biochemiczne i immunochemiczne w surowicy krwi | ||
1 | sód | O35 | 1001200001 |
2 | potas | N45 | 1001200002 |
3 | wapń zjonizowany | O75 | 1001200032 |
4 | żelazo | O95 | 1001200004 |
5 | żelazo - całkowita zdolność wiązania (TIBC) | O93 | 1001200033 |
6 | stężenie transferyny | O43 | 1001200005 |
7 | stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) | L55 | 1001100005 |
8 | mocznik | N13 | 1001200006 |
9 | kreatynina | M37 | 1001200007 |
10 | glukoza | L43 | 1001200008 |
11 | test obciążenia glukozą | L43 | 1001200009 |
12 | białko całkowite | I77 | 1001200010 |
13 | proteinogram | I79 | 1001200011 |
14 | albumina | I09 | 1001200012 |
15 | białko C-reaktywne (CRP) | I81 | 1001600004 |
16 | kwas moczowy | M45 | 1001200013 |
17 | cholesterol całkowity | I99 | 1001200014 |
18 | cholesterol-HDL | K01 | 1001200015 |
19 | cholesterol-LDL | K03 | 1001200016 |
20 | triglicerydy (TG) | O49 | 1001200017 |
21 | bilirubina całkowita | I89 | 1001200018 |
22 | bilirubina bezpośrednia | I87 | 1001200019 |
23 | fosfataza alkaliczna (ALP) | L11 | 1001200020 |
24 | aminotransferaza asparaginianowa (AST) | I19 | 1001200021 |
25 | aminotransferaza alaninowa (ALT) | I17 | 1001200022 |
26 | gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP) | L31 | 1001200023 |
27 | amylaza | I25 | 1001200024 |
28 | kinaza kreatynowa (CK) | M18 | 1001200025 |
29 | fosfataza kwaśna całkowita (ACP) | L15 | 1001200026 |
30 | czynnik reumatoidalny (RF) | K21 | 1001200027 |
31 | miano antystreptolizyn O (ASO) | U75 | 1001200028 |
32 | hormon tyreotropowy (TSH) | L69 | 1001200029 |
33 | antygen HBs-AgHBs | V39 | 1001200030 |
34 | VDRL | U79 | 1001200031 |
35 | FT3 | O55 | 1001200034 |
36 | FT4 | O69 | 1001200035 |
37 | PSA - Antygen swoisty dla stercza całkowity | I61 | 1001200036 |
3. | Badanie moczu | ||
1 | ogólne badanie moczu z oceną właściwości fizycznych, chemicznych oraz oceną mikroskopową osadu | A01 | 1001300001 |
2 | ilościowe oznaczanie białka | A07 | 1001300002 |
3 | ilościowe oznaczanie glukozy | A15 | 1001300003 |
4 | ilościowe oznaczanie wapnia | O75 | 1001300004 |
5 | ilościowe oznaczanie amylazy | I25 | 1001300005 |
4. | Badanie kału | ||
1 | badanie ogólne | A23 | 1001400001 |
2 | pasożyty | A21 | 1001400002 |
3 | krew utajona - metodą immunochemiczną | A17 | 1001400003 |
5. | Badania układu krzepnięcia | ||
1 | wskaźnik protrombinowy (INR) | G21 | 1001500001 |
2 | czas kaolinowo-kefalinowy (APTT) | G11 | 1001500002 |
3 | fibrynogen | G53 | 1001500003 |
6. | Badania mikrobiologiczne | ||
1 | posiew moczu z antybiogramem | 91.33 | 1001600001 |
2 | posiew wymazu z gardła z antybiogramem | 91.831 | 1001600002 |
3 | posiew kału w kierunku pałeczek Salmonella i Shigella | 90.92 | 1001600003 |
7. | Badania elektrokardiograficzne (EKG) w spoczynku | 89.51 | 1001700001 |
8. | Badania ultrasonograficzne | ||
1 | USG tarczycy i przytarczyc | 88.713 | 1001800002 |
2 | USG ślinianek | 88.717 | 1001800003 |
3 | USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego | 88.752 | 1001800004 |
4 | USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej, w tym wstępnej oceny gruczołu krokowego | 88.761 | 1001800005 |
5 | USG obwodowych węzłów chłonnych | 88.790 | 1001800006 |
9. | Spirometria | 89.383 | 1002000001 |
10. | Zdjęcia radiologiczne | ||
1 | zdjęcie klatki piersiowej w projekcji AP i bocznej | 87.44 | 1001900001 |
2 | zdjęcia kostne: | ||
2a) | kręgosłupa (cały kręgosłup) w projekcji AP i bocznej | 87.22-87.29 | 1001900002 |
2b) | kręgosłupa (odcinkowe) w projekcji AP i bocznej | 87.22-87.29 | 1001900003 |
2c) | kończyn w projekcji AP i bocznej | 88.21-88.24 i 88.27-88.29 | 1001900004 |
2d) | miednicy w projekcji AP i bocznej | 88.26 | 1001900005 |
3 | zdjęcie czaszki | 87.17 | 1001900006 |
4 | zdjęcie zatok | 87.16 | 1001900007 |
5 | zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej | 88.191 | 1001900008 |
ZAŁĄCZNIK Nr 13 53
Imię i nazwisko świadczeniobiorcy.........................................................(obowiązkowe)
PESEL świadczeniobiorcy....................................................................(obowiązkowe)
Nr telefonu komórkowego/stacjonarnego: ............................... (obowiązkowe/wymiennie)*
Adres e-mail: ..................................................................................... (obowiązkowe)
OŚWIADCZENIE ŚWIADCZENIOBIORCY O COFNIĘCIU ZGODY NA UDZIAŁ W PROGRAMIE PILOTAŻOWYM POZ PLUS/ PROGRAMIE ZARZĄDZANIA CHOROBĄ REALIZOWANYM PRZEZ NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA
Niniejszym cofam zgodę na udział w**:
programie pilotażowym POZ PLUS
programie zarządzania chorobą***.............................................................
................................................................ | |
Miejscowość i data, czytelny podpis Świadczeniobiorcy |
* Świadczeniobiorca musi udostępnić co najmniej jedną z wymienionych możliwości kontaktu.
** Świadczeniobiorca zaznacza w odpowiedniej kratce znakiem X, którego programu wypowiedzenie zgody dotyczy
*** Świadczeniobiorca wskazuje te rozpoznania z programu zarządzania chorobą, którego cofnięcie zgody dotyczy.
Oświadczenie należy wypełnić w 2 egzemplarzach:
1. Egzemplarz nr 1 otrzymuje osoba cofająca zgodę.
2. Egzemplarz nr 2 przechowywany jest w Oddziale Wojewódzkim NFZ, w dokumentacji programu pilotażowego POZ PLUS.
- zmieniona przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 61/2019/DAiS z dnia 10 czerwca 2019 r. (NFZ.19.61) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2019 r.
- zmieniona przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 3/2020/DAII z dnia 10 stycznia 2020 r. (NFZ.2020.3) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 10 stycznia 2020 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 61/2019/DAiS z dnia 10 czerwca 2019 r. (NFZ.19.61) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 11 czerwca 2019 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 124/2020/DAiI z dnia 10 sierpnia 2020 r. (NFZ.2020.124) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 11 sierpnia 2020 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 4 lit. b zarządzenia nr 61/2019/DAiS z dnia 10 czerwca 2019 r. (NFZ.19.61) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 11 czerwca 2019 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 1 lit. a tiret pierwsze zarządzenia nr 130/2019/DAiS z dnia 30 września 2019 r. (NFZ.2019.130) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 października 2019 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 41/2020/DAiI z dnia 20 marca 2020 r. (NFZ.20.41) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 21 marca 2020 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 124/2020/DAiI z dnia 10 sierpnia 2020 r. (NFZ.2020.124) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 11 sierpnia 2020 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 2 lit. a tiret pierwsze zarządzenia nr 38/2021/DSOZ z dnia 4 marca 2021 r. (NFZ.2021.38) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2021 r.
- dodany przez § 1 pkt 1 lit. a tiret drugie zarządzenia nr 130/2019/DAiS z dnia 30 września 2019 r. (NFZ.2019.130) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 października 2019 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 2 lit. a tiret drugie zarządzenia nr 38/2021/DSOZ z dnia 4 marca 2021 r. (NFZ.2021.38) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2021 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 5 zarządzenia nr 61/2019/DAiS z dnia 10 czerwca 2019 r. (NFZ.19.61) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2019 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 130/2019/DAiS z dnia 30 września 2019 r. (NFZ.2019.130) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 października 2019 r.
- dodany przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 130/2019/DAiS z dnia 30 września 2019 r. (NFZ.2019.130) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 października 2019 r.
- według numeracji ustalonej przez § 1 pkt 3 tiret pierwsze zarządzenia nr 41/2020/DAiI z dnia 20 marca 2020 r. (NFZ.20.41) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 21 marca 2020 r.
- dodany przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 130/2019/DAiS z dnia 30 września 2019 r. (NFZ.2019.130) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 października 2019 r.
- według numeracji ustalonej przez § 1 pkt 3 tiret pierwsze zarządzenia nr 41/2020/DAiI z dnia 20 marca 2020 r. (NFZ.20.41) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 21 marca 2020 r.
- dodany przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 130/2019/DAiS z dnia 30 września 2019 r. (NFZ.2019.130) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 października 2019 r.
- według numeracji ustalonej przez § 1 pkt 3 tiret pierwsze zarządzenia nr 41/2020/DAiI z dnia 20 marca 2020 r. (NFZ.20.41) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 21 marca 2020 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 9 zarządzenia nr 61/2019/DAiS z dnia 10 czerwca 2019 r. (NFZ.19.61) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 11 czerwca 2019 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 64/2020/DAiI z dnia 29 kwietnia 2020 r. (NFZ.20.64) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 30 kwietnia 2020 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 64/2020/DAiI z dnia 29 kwietnia 2020 r. (NFZ.20.64) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 30 kwietnia 2020 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 4 zarządzenia nr 38/2021/DSOZ z dnia 4 marca 2021 r. (NFZ.2021.38) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2021 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 10 zarządzenia nr 61/2019/DAiS z dnia 10 czerwca 2019 r. (NFZ.19.61) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 11 czerwca 2019 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 4 zarządzenia nr 130/2019/DAiS z dnia 30 września 2019 r. (NFZ.2019.130) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 października 2019 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 24/2018/DAiS z dnia 21 marca 2018 r. (NFZ.18.24) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 22 marca 2018 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 46/2018/DAiS z dnia 5 czerwca 2018 r. (NFZ.18.46) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 6 czerwca 2018 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 11 zarządzenia nr 61/2019/DAiS z dnia 10 czerwca 2019 r. (NFZ.19.61) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2019 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 5 zarządzenia nr 130/2019/DAiS z dnia 30 września 2019 r. (NFZ.2019.130) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 października 2019 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 4 zarządzenia nr 46/2018/DAiS z dnia 5 czerwca 2018 r. (NFZ.18.46) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 6 czerwca 2018 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 13 zarządzenia nr 61/2019/DAiS z dnia 10 czerwca 2019 r. (NFZ.19.61) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 11 czerwca 2019 r.