Wytyczne w sprawie kryteriów stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu (śmierci mózgowej).
Dz.Urz.MZiOS.1996.13.36
Akt utracił mocKOMUNIKAT
MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
z dnia 29 października 1996 r.
o wytycznych w sprawie kryteriów stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu (śmierci mózgowej)
ZAŁĄCZNIK
Wytyczne
Wytyczne
I.
Założenia ogólne
Założenia ogólne
Śmiercią człowieka jako zintegrowanej jednostki jest definitywne ustanie krążenia krwi. Definicja ta miała i ma nadal uzasadnione powszechne zastosowanie z wyjątkiem tych przypadków zgonu, w których w sposób szczególnie wyraźny ujawnił się zdysocjowany charakter śmierci. Są to przypadki, w których śmierć objęła już mózg, a pozostało krążenie krwi czynne jeszcze przez pewien czas. W tych ostatnich przypadkach należy posługiwać się tzw. nową definicją śmierci. W jej ujęciu kryterium kwalifikującym jest śmierć mózgu.
Zarówno śmierć człowieka w oparciu o kryterium krążeniowe nie oznacza, że z jej nastąpieniem wszystkie tkanki i komórki są martwe, jak również śmierć człowieka w oparciu o kryteria śmierci mózgu jako całości nie oznacza, że z chwilą jej nastąpienia wszystkie części mózgu i jego komórki są już martwe.
W śmierci mózgu jako całości czynnikiem kwalifikującym jest śmierć pnia mózgowego. Jej stwierdzenie jest warunkiem koniecznym, ale i wystarczającym, aby uznać śmierć mózgu jako całości, a tym samym śmierć człowieka.
Diagnostyka śmierci człowieka w ujęciu definicji klasycznej opiera się wyłącznie na typowych objawach klinicznych ustania funkcji serca. Nie są zatem wymagane dla potwierdzenia ustania krążenia krwi takie badania, jak np. oznaczanie rzutu minutowego serca, elektrokardiografia lub angiografia wieńcowa. Dostatecznie długi upływ czasu od chwili ustania krążenia doprowadza do utrwalenia zmian w innych układach i tkankach, czyniąc w nich zmiany nieodwracalne.
Podobnie diagnostyka śmierci człowieka w ujęciu tzw. definicji nowej opiera się na objawach klinicznych nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgowego. Jest ono reprezentatywne dla śmierci mózgu jako całości.
Stwierdzone nieodwracalne uszkodzenie strukturalne mózgu jako przyczyna zniknięcia funkcji pnia mózgu i dostatecznie długi upływ czasu stanowią wraz z objawami klinicznymi dowód śmierci mózgu jako całości.
Również i tutaj nie są wymagane dla potwierdzenia śmierci mózgu takie badania jak np. elektroencefalografia czy angiografia mózgowa.
Powyższy wywód obrazuje nie tylko istotne składniki diagnostyki śmierci w ujęciu klasycznym i tzw. nowym, ale także ewolucję samej definicji śmierci człowieka.
Przebyła ona 3 etapy różniące się w zakresie czynników kwalifikujących i sformułowań:
1. Nieodwracalne ustanie krążenia krwi oznacza śmierć człowieka jako całości. Niekoniecznie oznacza ono natychmiastową śmierć wszystkich komórek ciała (definicja klasyczna).
2. Nieodwracalne ustanie funkcji mózgu oznacza śmierć człowieka jako całości. Niekoniecznie oznacza to natychmiastową śmierć innych układów (definicja tzw. nowa).
3. Nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierć mózgu jako całości. Niekoniecznie oznacza to natychmiastową śmierć wszystkich komórek mózgu (definicja tzw. nowa zmodyfikowana).
Wszelkiego rodzaju rozpoznanie jest umową medyczną stwierdzającą, że wystąpienie ustalonej ilości cech dynamicznych i statycznych stanowi zestaw kryteriów charakterystycznych dla konkretnej choroby lub stanu.
Kryteria te doznają w ujęciu historycznym również typowej ewolucji, wynikającej z doświadczenia medycznego zebranego w upływie czasu i ze statystyki.
Z reguły po pewnym czasie funkcjonowania umowy okazuje się, że zestaw kryteriów jest nie dość liczebny, aby umożliwiał pewne rozpoznanie. Wymaga on zatem ilościowego poszerzenia o nowe cechy lub przynajmniej o nowe metody.
Jednakże kolejny okres doświadczenia lekarskiego i korzystanie ze statystyki matematycznej wskazuje, że w tym ilościowo i jakościowo poszerzonym zestawie tylko kilka nielicznych kryteriów (objawów) ma znaczenie istotne; inne mają znaczenie jedynie dodatkowe.
Rezultatem takiego podejścia do problematyki rozpoznania jest tendencja odwrotna do poprzedniej, tj. dążąca do zmniejszenia ilości cech w zestawie i oparcie go na cechach znaczących.
W takim spojrzeniu również i diagnostyka śmierci doznała ewolucji i przewartościowań, przechodząc kolejne etapy:
– od śmieci całego człowieka do śmierci człowieka jako całości w wyniku definitywnego ustania krążenia krwi (definicja klasyczna),
– od śmierci człowieka jako całości w wyniku ustania krążenia krwi, do śmierci całego mózgu (definicja tzw. nowa),
– od śmierci całego mózgu do śmierci mózgu jako całości w wyniku śmierci pnia mózgowego (definicja tzw. nowa zmodyfikowana).
Tak sformułowane etapy ewolucyjne definicji uwypuklają istotne znaczenie merytoryczne różnicy pomiędzy dwoma określeniami: "cały" i "jako całość".
Określenie "cały" oznacza wszystko bez reszty.
W odniesieniu do śmierci oznacza ono śmierć wszystkich bez wyjątku składników obiektu analizowanego w aspekcie życia.
Natomiast określenie "jako całość" oznacza więź łączącą razem wszystkie składniki.
W odniesieniu do śmierci oznacza ono zerwanie życiowo istotnej więzi pomiędzy składnikami obiektu analizowanego w aspekcie życia, natomiast nie oznacza, że wszystkie te składniki muszą być jednocześnie martwe.
Zmodyfikowane ujęcie śmierci człowieka w oparciu o śmierć mózgu jako całości, w której czynnikiem kwalifikującym jest śmierć pnia mózgowego, jest wynikiem poszerzenia wiedzy medycznej w zakresie tanatologii, doświadczenia lekarskiego i badań statystycznych. Stanowi ono dalszy postęp w taktyce intensywnej terapii, której wyznacza granice rozsądnej stosowalności. Czyni z niej zatem działania medyczne nie tylko bardziej rozsądne, ale i bardziej moralne, albowiem kładzie kres praktyce sztucznego wentylowania zwłok, stosowanej aż do wystąpienia spontanicznego zatrzymania krążenia krwi.
Zaprzestanie terapii w odpowiednim momencie pozwala nie tylko uniknąć marnotrawstwa leków, sprzętu i sił ludzkich, ale także wcześniej i lepiej wykorzystać te możliwości do ratowania żyjących.
II.
Rozpoznanie śmierci pnia mózgowego
Rozpoznanie śmierci pnia mózgowego
Postępowanie kwalifikacyjne jest dwuetapowe.
Etap I: wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu.
Etap II: wykonanie badań potwierdzających śmierć pnia mózgowego.
Spełnienie wszystkich wymogów etapu I warunkuje przejście do etapu II.
Etap I obejmuje dokonanie u chorych następujących stwierdzeń i wykluczeń:
Spełnienie warunków zawartych w "Stwierdzeniach" i "Wykluczeniach" zezwala na wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu i przejścia do etapu II.
Etap II obejmuje 2-krotne wykonanie przez ordynatora oddziału/kliniki w odstępach 3-godzinnych następujących badań potwierdzających:
Badanie odruchów pniowych wykazuje:
Badanie bezdechu wykazuje brak reaktywności ośrodka oddechowego.
Wytyczne techniczne do sposobu badań:
Badanie reakcji na światło:
Badanie odruchu rogówkowego:
Próba kaloryczna:
Sprawdzanie reakcji bólowych:
Sprawdzanie odruchów wymiotnych i kaszlowych:
Badanie odruchu oczno-mózgowego:
Badanie bezdechu:
Uwaga: próba jest wykonana prawidłowo, jeśli w początkowym oznaczeniu Pa CO2 uzyskano wartość co najmniej 40 mm Hg (5,3 kPa), a przyrost Pa CO2 po 10 minutach próby wyniósł co najmniej 15 mm Hg (1,9 kPa).
Jeśli w oznaczeniu początkowym uzyskano wartość Pa CO2 poniżej 40 mm (5,3 kPa) należy po 1/2 godziny wykonać powyższą próbę ponownie po odpowiednim zmniejszeniu wentylacji płuc 100% tlenem.
Przy prawidłowo wykonanej próbie brak jakiejkolwiek reakcji ze strony mięśni biorących udział w oddychaniu świadczy o trwałości bezdechu.
Wszystkie badania potwierdzające należy powtórzyć po trzech godzinach od chwili zakończenia pierwszej serii badań.
Spełnione wszystkie kryteria i właściwe, dwukrotne wykonanie prób zezwalają komisji złożonej z trzech lekarzy, w tym co najmniej jednego specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego specjalisty w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii, na uznanie badanego za zmarłego w wyniku śmierci mózgowej.
III.
Wskazówki i uwagi dla Komisji ds. orzekania o śmierci osobniczej
Wskazówki i uwagi dla Komisji ds. orzekania o śmierci osobniczej
Jeśli tak, to:
IV.
Protokół postępowania diagnostycznego śmierci mózgu
Protokół postępowania diagnostycznego śmierci mózgu
chory jest w śpiączce tak nie*
sztucznie wentylowany tak nie
rozpoznano: przyczynę śpiączki tak nie
uszkodzenie strukturalne mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu tak nie
chory jest zatruty i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych (narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, usypiające, uspokajające, zwiotczające m.m. poprzecznie prążkowane) tak nie
w stanie hipotermii wywołanej przyczynami zewnętrznymi tak nie
z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi tak nie
z drgawkami i prężeniami tak nie
jest noworodkiem donoszonym powyżej 7 dnia życia tak nie
Na podstawie powyższych stwierdzeń i wykluczeń wysunięto
dnia .......... o godz. .......... podejrzenie śmierci pnia mózgowego.
Wykonano dwukrotnie w odstępie 3 godzin badania potwierdzające i uzyskano następujące wyniki:
Wyniki badania: Badanie I II
brak reakcji źrenic na światło tak nie* tak nie*
brak odruchu rogówkowego tak nie tak nie
brak ruchów gałek ocznych spontanicznych tak nie tak nie
brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej tak nie tak nie
brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy tak nie tak nie
brak odruchów wymiotnych i kaszlowych tak nie tak nie
brak odruchu oczno-mózgowego tak nie tak nie
trwały bezdech tak nie tak nie
Badanie potwierdzające rozpoczęto w .......... godzinie po wysunięciu podejrzenia śmierci pnia mózgowego.
I serię ww. badań ........ rozpoczęto dnia ......... o godz. ......... zakończono dnia ........ o godz. ......
II serię ww. badań ........ rozpoczęto dnia ........ o godz. ........ zakończono dnia ......... o godz. ......
Przeprowadzone dwukrotnie badania potwierdziły trwałe zniesienie czynności pnia mózgowego w wyniku jego śmierci.
Protokół niniejszy wraz z kompletną dokumentacją przebiegu leczenia przedłożono Komisji ds. orzekania o śmierci osobniczej.
..................................
Podpis Ordynatora Oddziału/Kliniki
* niewłaściwe skreślić
V.
Protokół Komisji ds. orzekania o śmierci osobniczej w ..........
Protokół Komisji ds. orzekania o śmierci osobniczej w ..........
Podpisy
Przewodniczący Komisji Członkowie Komisji
...................... 1. ....................
Specjalista ............ Specjalista ...........
2. ....................
Specjalista ...........
Wytyczne opracował zespół specjalistów w składzie:
1. prof. dr hab. Andrzej Nestorowicz – Przewodniczący Krajowego Zespołu Konsultantów Medycznych w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii,
2. prof. dr hab. Marek Sych – specjalista w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii,
3. prof. dr hab. Tadeusz Szreter – Kierownik Oddziału Anestezjologi i Intensywnej Terapii Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka,
4. prof. dr hab. Barbara Stroińska-Kuś – Przewodnicząca Krajowego Zespołu Konsultantów Medycznych w dziedzinie neurologii,
5. prof. dr hab. Witold Mazurowski – Przewodniczący Krajowego Zespołu Konsultantów Medycznych w dziedzinie neurochirurgii,
6. prof. dr hab. Aleksander Dubrzyński – Przewodniczący Krajowego Zespołu Konsultantów Medycznych w dziedzinie medycyny sądowej.