Zasady przyjmowania zgłoszenia wypadku przy pracy rolniczej, ustalania jego okoliczności i przyczyn oraz rozpatrywania wniosku o jednorazowe odszkodowanie z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu albo śmierci wskutek wypadku przy pracy rolniczej lub rolniczej choroby zawodowej.
Dz.Urz.PKRUS.2014.6
Akt utracił mocZARZĄDZENIE Nr 4
PREZESA KASY ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO
z dnia 16 kwietnia 2014 r.
w sprawie zasad przyjmowania zgłoszenia wypadku przy pracy rolniczej, ustalania jego okoliczności i przyczyn oraz rozpatrywania wniosku o jednorazowe odszkodowanie z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu albo śmierci wskutek wypadku przy pracy rolniczej lub rolniczej choroby zawodowej
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
Oświadczenie
Oświadczenie
* zabezpieczania miejsca i przedmiotów związanych z wypadkiem oraz o zamiarze przeprowadzenia oględzin przez upoważnionego przez Prezesa KRUS pracownika,
* udzielenia informacji i wszechstronnej pomocy upoważnionemu przez Prezesa KRUS pracownikowi w sprawie ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku,
* udostępnienia miejsca wypadku i przedmiotów związanych z wypadkiem
* wskazania świadków wypadku,
* dostarczenia posiadanej dokumentacji leczenia.
Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie oględzin miejsca i przedmiotów związanych z wypadkiem.**
Termin oględzin ustalono na ....................... w godz. ................./zostanie
uzgodniony telefonicznie*.
Telefon kontaktowy:........................
.......................................................................
podpis osoby składającej oświadczenie
* niepotrzebne skreślić
** dotyczy osoby uprawnionej do złożenia wniosku
ZAŁĄCZNIK Nr 2
/jednostka organizacyjna KRUS/
/jednostka organizacyjna KRUS/
/miejscowość, data/
Pan/Pani
/imię i nazwisko,
adres zamieszkania/
W związku ze zgłoszeniem wypadku przy pracy w gospodarstwie rolnym i ubieganiem się o jednorazowe odszkodowanie z tego tytułu informuję, że zgodnie z § 3 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2005 r. w sprawie sposobu i trybu zgłaszania wypadku przy pracy rolniczej oraz ustalania jego okoliczności i przyczyn (Dz. U. Nr 76 poz. 669) powinien Pan/Pani m. in.:
1) zabezpieczyć w miarę możliwości miejsca i przedmioty związane z wypadkiem;
2) udzielić informacji i wszechstronnej pomocy upoważnionemu przez Prezesa KRUS pracownikowi w sprawie ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku;
3) udostępnić miejsce wypadku i przedmioty z nim związane;
4) wskazać świadków wypadku;
5) dostarczyć posiadaną dokumentację leczenia.
Jednocześnie wyjaśniam, że na podstawie art. 45 i art. 60 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, z późn. zm.) Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego ustala okoliczności i przyczyny wypadku, m. in. dokona oględzin miejsca i przedmiotów związanych z wypadkiem oraz przesłucha poszkodowanego i świadków zdarzenia.
W celu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku Pani/Pana gospodarstwo odwiedzi w dniu ............... w godz. ............... upoważniony pracownik Kasy. Przy wykonywaniu czynności służbowych pracownicy KRUS korzystają z ochrony prawnej przysługującej funkcjonariuszom państwowym.
Prosimy o życzliwe przyjęcie i umożliwienie mu wykonania obowiązków służbowych.
Brak zgody na przeprowadzenie oględzin i przesłuchanie świadków wypadku uniemożliwi przyznanie świadczenia.
Jednocześnie informuję, że gdyby proponowany Pani/Panu termin nie odpowiadał należy się skontaktować z Oddziałem Regionalnym/Placówką Terenową w .................................................. w celu ustalenia innego terminu.
...................................
/podpis pracownika/
Telefon kontaktowy .............................
ZAŁĄCZNIK Nr 3
Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy rolniczej
Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy rolniczej
A. Dane osoby poszkodowanej w wypadku:
1 Poszkodowany ......................................................................................................................
(imię i nazwisko)
data i miejsce urodzenia ........................................................................................................
PESEL |
adres zamieszkania ................................................................................................................
miejscowość ulica nr domu
................................................................................................................................................
kod pocztowy poczta
2. Data złożenia wniosku o jednorazowe odszkodowanie ..............................................................................................................
B. Dane osoby zgłaszającej wypadek:
1. Pan/Pani zgłaszający wypadek, będący poszkodowanym* świadkiem wypadku* inną osobą*
................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
2. Adres zamieszkania ...............................................................................................................
3. Data, godzina i sposób zgłoszenia wypadku .........................................................................
osobiście*, telefonicznie*, na piśmie*, pocztą elektroniczną*.
4. Okoliczności wypadku według osoby zgłaszającej zdarzenie (data, przebieg i świadkowie zdarzenia, informacja na temat pierwszej pomocy lekarskiej i udziału organów ścigania, etc):
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Po osobistym odczytaniu/odczytaniu mi* jako zgodne z podanymi przeze mnie informacjami podpisuję.
................................ .............................................................. ...........................................
(miejsce i data) (podpis osoby przyjmującej zgłoszenie) (podpis osoby zgłaszającej)
C. Okoliczności, przebieg i przyczyny wypadku ustalone w toku postępowania dowodowego:
1. Data, godzina i miejsce wypadku .........................................................................................
................................................................................................................................................
2. Okoliczności i przebieg wypadku:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3. Przyczyny wypadku ..............................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
4. Opis środka produkcji, przy użyciu którego doszło do wypadku, stan techniczny, marka, typ rok produkcji i inne dane o producencie:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5. Przyczyną wypadku była* nie była* wadliwość środka produkcji, przy użyciu którego doszło do wypadku lub nieprawidłowość świadczonej usługi, co uzasadnia się następująco:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
6. Rodzaj obrażeń ciała i ich umiejscowienie (opis na podstawie dokumentacji lekarskiej):
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
7. Wypadek zgłoszono do KRUS po .............. dniach*, miesiącach* od daty wypadku, bez zbędnej zwłoki*, ze zbędną zwłoką*, co uzasadnia się następująco: ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Zwłoka w zgłoszeniu wypadku nie miała wpływu*/miała* wpływ* na ustalenie jego okoliczności i przyczyn.
8. Okoliczności, o których mowa w art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, z późn. zm.)1 mające wpływ na utratę prawa do jednorazowego odszkodowania.
1) poszkodowany spowodował wypadek umyślnie*, wskutek rażącego niedbalstwa*, co uzasadnia się następująco:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2) poszkodowany był*/nie był* w stanie nietrzeźwości* lub pod wpływem środków odurzających*, substancji psychotropowych lub innych środków o podobnym działaniu*, co zostało potwierdzone przez:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości* lub pod wpływem środków odurzających*, substancji psychotropowych lub innych środków o podobnym działaniu*, sam w znacznym stopniu przyczynił się do wypadku, co uzasadnia się w sposób następujący:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
9. Zalecenia prewencyjne dla poszkodowanego lub członków jego rodziny albo przyczyna odstąpienia od zaleceń:
...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................................... .........................................................................
data podpis i pieczątka pracownika komórki ds.
prewencji sporządzającego protokół
powypadkowy
10. Wykaz załączników do protokołu:
1) .......................................................................................................................................
2) .......................................................................................................................................
3) .......................................................................................................................................
4) .......................................................................................................................................
5) .......................................................................................................................................
6) .......................................................................................................................................
7) .......................................................................................................................................
8) .......................................................................................................................................
9) .......................................................................................................................................
10) .......................................................................................................................................
11) .......................................................................................................................................
12) .......................................................................................................................................
13) .......................................................................................................................................
14) .......................................................................................................................................
15) .......................................................................................................................................
16) .......................................................................................................................................
17) .......................................................................................................................................
18) .......................................................................................................................................
19) .......................................................................................................................................
20) .......................................................................................................................................
D. Pouczenie:
Poszkodowany/uprawniony członek rodziny ubiegający się jednorazowe odszkodowanie* został poinformowany, że może zgłosić na piśmie uwagi i zastrzeżenia do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym.
Nie zgłoszenie uwag w terminie 7 dni od otrzymania protokołu powypadkowego będzie równoznaczne z akceptacją jego treści.
Potwierdzenie odbioru protokólu
1) Protokół został odebrany osobiście przez ......................................................................
imię i nazwisko osoby odbierającej protokół powypadkowy
........................................................................................................................................
numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
..........................................................................
data i podpis osoby odbierającej
2) Protokół przekazano za pośrednictwem poczty ............................................................
data i podpis pracownika
__________________
Jednorazowe odszkodowanie nie przysługuje poszkodowanemu, jeżeli:
1) spowodował wypadek umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa lub
2) będąc w stanie nietrzeźwości lub będąc pod wpływem środków odurzających, substancji psychotropowych lub innych środków o podobnym działaniu, sam w znacznym stopniu przyczynił się do wypadku.
* niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK Nr 4
PROTOKÓŁ
PROTOKÓŁ
W dniu .................................................... w .................................................................................
(miejscowość)
.......................................................................................................................................................
(tytuł służbowy, imię i nazwisko pracownika dokonującego przesłuchania)
działająca/y na podstawie art. 45 ust. 4 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, z późn. zm.) w sprawie wypadku zaistniałego w dniu .....................................................................................................................
(imię i nazwisko poszkodowanego)
przesłuchał poszkodowanego*/ świadka*/inną osobę*................................................................
(imię i nazwisko składającego zeznania)
adres zamieszkania .......................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
legitymującego się dokumentem tożsamości .................................. wydanym przez ..................
......................................................................................................... PESEL |_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
W stosunku do poszkodowanego - obcy* - powinowaty* - krewny* - współmałżonek*
Poszkodowany(a) został(a) uprzedzony(a) o prawie odmowy zeznań i odpowiedzi na pytania w zakresie określonym w art. 86 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267).1*
Świadek*/inna osoba* został(a) uprzedzony(a) o prawie odmowy zeznań i odpowiedzi na pytania w zakresie określonym w art. 83 § 1 i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267).1*
zeznał co następuje:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Omówienie poprawek i uzupełnień w treści protokołu ................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Oświadczam, że zeznałem/zeznałam* wszystko co jest mi wiadome w sprawie powyższego wypadku. Protokół po osobistym odczytaniu/odczytaniu mi* jako zgodny z moimi zeznaniami podpisuję.
....................................................................................... ..............................................
(podpis i pieczątka pracownika komórki ds. prewencji) (podpis zeznającego)
__________________
1 art. 83
§ 1. Nikt nie ma prawa odmówić zeznań w charakterze świadka, z wyjątkiem małżonka strony, wstępnych, zstępnych i rodzeństwa strony oraz jej powinowatych pierwszego stopnia, jak również osób pozostających ze stroną w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. Prawo odmowy zeznań trwa także po ustaniu małżeństwa, przysposobienia, opieki lub kurateli.
§ 2. Świadek może odmówić odpowiedzi na pytania, gdy odpowiedź mogłaby narazić jego lub bliskich wymienionych w § 1 na odpowiedzialność karną, hańbę lub bezpośrednią szkodę majątkową albo spowodować naruszenie obowiązku zachowania prawnie chronionej tajemnicy zawodowej.
art. 86
Jeżeli po wyczerpaniu środków dowodowych lub z powodu ich braku pozostały niewyjaśnione fakty istotne do rozstrzygnięcia sprawy, organ administracji publicznej dla ich wyjaśnienia może przesłuchać stronę. Do przesłuchania stron stosuje się przepisy dotyczące świadków, z wyłączeniem przepisów o środkach przymusu.
*) niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK Nr 5
PROTOKÓŁ
PROTOKÓŁ
W dniu ................................... w ..................................................................................................
(miejscowość)
.......................................................................................................................................................
(tytuł służbowy, imię i nazwisko pracownika dokonującego oględzin)
działający na podstawie art. 45 ust. 4 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, z późn. zm.) dokonał oględzin miejsca i przedmiotów związanych z wypadkiem zaistniałym w dniu .................. Pani/Pana ..........................................................................................
(imię i nazwisko poszkodowanego)
zam. ..............................................................................................................................................
Protokół sporządzono w obecności poszkodowanego* - świadka* - innej osoby* .....................
(imię i nazwisko osoby obecnej przy oględzinach)
.............................................. zam. ..............................................................................................
Ustalenia dokonane w trakcie oględzin:
1) poszkodowany prowadzi gospodarstwo rolne/pracuje w gospodarstwie rolnym * o powierzchni ....../....... ha fizycznych/przeliczeniowych, profilu produkcji................................................................. które położone jest w ................................................................................................................................................
(miejscowość, adres)
................................................................................................................................................
2) miejsce wypadku:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3) opis miejsca i przedmiotów związanych z wypadkiem:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
4) szkic sytuacyjny miejsca zdarzenia*
5) w czasie oględzin wykonano zdjęcia*
Omówienie poprawek i uzupełnień w treści protokołu
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Na tym protokół zakończono i po odczytaniu jako zgodny podpisano.
........................................... .............................................................................................
(miejscowość, data) (podpis i pieczątka pracownika komórki ds. prewencji)
..................................................................
(podpis osoby obecnej podczas oględzin)
*) niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK Nr 6
/pieczątka jednostki organizacyjnej KRUS/
/pieczątka jednostki organizacyjnej KRUS/
/miejscowość, data/
................
znak pisma/
Pani/Pan ..........................................
zam. .................................................
..........................................................
Zawiadomienie o przesunięciu terminu sporządzenia protokółu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy rolniczej
Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Oddział Regionalny/Placówka Terenowa* w ....................................... uprzejmie zawiadamia, że termin zakończenia postępowania dowodowego w sprawie wypadku Pana/Pani ................................................................................. zaistniałego w dniu ................................... ulega przesunięciu z powodu: ......................................................................................................
......................................................................................................................................................
Zakończenie postępowania dowodowego i opracowanie protokółu powypadkowego nastąpi w ciągu 14 dni od dnia:
* wyjaśnienia ostatniej okoliczności, niezbędnej do ustalenia przyczyn i okoliczności wypadku *
* dostarczenia do Oddziału Regionalnego/Placówki Terenowej KRUS .................................
(nazwa dokumentu)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
......................................................
podpis i pieczątka pracownika
* niepotrzebne skreślić
PiR- 10
ZAŁĄCZNIK Nr 7
pieczątka oddziału regionalnego
pieczątka oddziału regionalnego
........................................................
/znak pisma/ miejscowość, data /
Pani/Pan
/imię i nazwisko, adres/
Zgodnie z § 7 ust. 3 i 4 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2005 r. w sprawie sposobu i trybu zgłaszania wypadku przy pracy rolniczej oraz ustalania jego okoliczności i przyczyn (Dz. U. Nr 76, poz. 669) Oddział Regionalny/Placówka Terenowa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego w .......................................................................................................................................................
przesyła w załączeniu protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy rolniczej sporządzony w związku ze zgłoszonym wypadkiem Pani/Pana ........................................................ zaistniałym w dniu ..............................................................
Proszę o zapoznanie się z treścią protokółu powypadkowego i przekazanie ewentualnych uwag i zastrzeżeń do Oddziału Regionalnego/Placówki Terenowej na piśmie, w terminie 7 dni od daty jego otrzymania.
Nie zgłoszenie uwag będzie równoznaczne z akceptacją treści protokółu powypadkowego.
Jednocześnie wyjaśniam, że odrębnym pismem zostanie Pani/Pan poinformowany czy zgłoszone zdarzenie jest wypadkiem przy pracy rolniczej w rozumieniu art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, z późn. zm.).
.......................................................
/podpis osoby upoważnionej/
ZAŁĄCZNIK Nr 8
1 Uwagi do protokołu powypadkowego oraz ustalenie, czy zdarzenie było wypadkiem przy pracy rolniczej
1 Uwagi do protokołu powypadkowego oraz ustalenie, czy zdarzenie było wypadkiem przy pracy rolniczej
1. Dotyczy poszkodowanego
................................................................................................................................................
/imię i nazwisko/
PESEL: |
2. Protokół powypadkowy sporządzony w dniu ....... przez .....................................................
imię i nazwisko pracownika
................................................................................................................................................
3. Wniesiono uwagi i zastrzeżenia: Nie* Tak*
(Uwagi i zastrzeżenia poszkodowanego lub uprawnionego członka rodziny zostały dołączone do akt sprawy)
4. Opinia o zasadności wniesionych uwag i zastrzeżeń do protokołu powypadkowego przez poszkodowanego lub uprawnionych członków rodziny:**
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Ustalenia dodatkowego postępowania wyjaśniającego:*
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Załączniki pozyskane podczas prowadzonego postępowania wyjaśniającego do zgłoszonych uwag i zastrzeżeń:
1) .........................................................................................................................................
2) .........................................................................................................................................
3) .........................................................................................................................................
4) .........................................................................................................................................
6. Opinia o uznaniu lub nie uznaniu zdarzenia za wypadek przy pracy rolniczej w rozumieniu ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________ __________________________________
data podpis i pieczątka pracownika komórki
ds. prewencji
Część II
Na podstawie ustaleń zawartych w protokole powypadkowym oraz opinii o zasadności wniesionych uwag przez poszkodowanego*, dodatkowego postępowania wyjaśniającego* oraz opinii inspektora ds. prewencji (część I, pkt 6), stwierdzam że:
1) sprawa zostaje umorzona:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2) uznaje się*, nie uznaje się* zaistniałe zdarzenie za wypadek przy pracy rolniczej,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3) zachodzą okoliczności mające, wpływ na utratę prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu uznanego zdarzenia za wypadek przy pracy rolniczej*:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________ ____________________________________
miejscowość, data podpis i pieczątka pracownika komórki ds.
świadczeń
* niepotrzebne skreślić
** wypełnia się, gdy poszkodowany lub uprawniony członek rodziny wniósł uwagi i zastrzeżenia do protokołu powypadkowego.