Preparaty zawierające środki odurzające lub substancje psychotropowe, które mogą być posiadane w celach medycznych oraz stosowane do badań klinicznych, po uzyskaniu zgody wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego.
Dz.U.2012.169
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1
z dnia 6 lutego 2012 r.
w sprawie preparatów zawierających środki odurzające lub substancje psychotropowe, które mogą być posiadane w celach medycznych oraz stosowane do badań klinicznych, po uzyskaniu zgody wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
...................................................
(miejscowość i data)
...................................................
...................................................Właściwy wojewódzki inspektor farmaceutyczny
(nazwa, adres i telefon wnioskodawcy)
WNIOSEK
O UZYSKANIE ZGODY NA POSIADANIE W CELACH MEDYCZNYCH PREPARATÓW ZAWIERAJĄCYCH
ŚRODKI ODURZAJĄCE I SUBSTANCJE PSYCHOTROPOWE
Na podstawie art. 42 ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. z 2012 r. poz. 124)
wnoszę o wydanie zgody na posiadanie w celach medycznych preparatów zawierających środki odurzające i substancje
psychotropowe wymienionych w niniejszym wniosku.
1. Nazwa i dokładny adres wnioskodawcy:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
2. Numer REGON i numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (jeżeli został nadany):
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
3. Międzynarodowa nazwa zalecana lub nazwa handlowa, postać farmaceutyczna, dawka oraz ilość preparatów, będących
przedmiotem wniosku:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
4. Nazwa i dokładny adres apteki lub hurtowni farmaceutycznej, o których mowa w § 7 ust. 1:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
5. Miejsce przechowywania preparatów będących przedmiotem wniosku:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
(data i podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania podmiotu
składającego wniosek)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
...................................................
(miejscowość i data)
...................................................
...................................................Właściwy wojewódzki inspektor farmaceutyczny
(nazwa, adres i telefon wnioskodawcy)
WNIOSEK
O UZYSKANIE ZGODY NA POSIADANIE PREPARATÓW STOSOWANYCH W BADANIU KLINICZNYM
Na podstawie art. 42 ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. z 2012 r. poz. 124)
wnoszę o wydanie zgody na posiadanie preparatów stosowanych w badaniu klinicznym wymienionych w niniejszym wniosku.
1. Nazwa i dokładny adres wnioskodawcy:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
2. Numer REGON i numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (jeżeli został nadany):
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
3. Międzynarodowa nazwa zalecana lub nazwa handlowa, postać farmaceutyczna, dawka oraz ilość preparatów, będących
przedmiotem wniosku:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
4. Nazwa i dokładny adres wytwórcy lub hurtowni farmaceutycznej, o których mowa w § 7 ust. 2:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
5. Miejsce przechowywania preparatów będących przedmiotem wniosku:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Do wniosku załączam:
1. Pozwolenie na prowadzenie badania klinicznego.
2. Uwierzytelnioną kopię zgody komisji bioetycznej określającą ośrodki zatwierdzone do przeprowadzenia badań klinicz-
nych.
(data i podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania podmiotu
składającego wniosek)
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »