§ 2. - [Rodzaje dokumentacji medycznej] - Rodzaje, zakres i wzory dokumentacji medycznej oraz sposób jej przetwarzania.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2024.798 t.j.

Akt obowiązujący

Wersja od: 28 maja 2024 r.

§  2.  [Rodzaje dokumentacji medycznej]

1. Dokumentację stanowi:

1) dokumentacja indywidualna - dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;

2) dokumentacja zbiorcza - dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

2. Dokumentacja indywidualna obejmuje:

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby podmiotu;

2) dokumentację indywidualną zewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby pacjenta.

3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią:

1) historia zdrowia i choroby;

2) historia choroby;

3) karta noworodka;

3a) karta segregacji medycznej;

4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

6) karta wizyty patronażowej;

7) karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;

8) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;

9) (uchylony);

10) karta zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;

11) karta medycznych czynności ratunkowych;

12) karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;

13) karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2023 r. poz. 1284, 909 i 1938);

14) karta transportu medycznego;

15) karta transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu "N";

16) karta zlecenia transportu lotniczego;

17) karta przebiegu znieczulenia;

18) karta obserwacji;

19) karta obserwacji porodu;

20) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;

21) protokół operacyjny;

22) okołooperacyjna karta kontrolna;

23) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią:

1) skierowanie do szpitala lub innego podmiotu, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne;

2) skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie;

2a) skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19;

3) karta przebiegu ciąży;

4) książeczka zdrowia dziecka;

5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego;

5a) karta segregacji medycznej - w przypadku, o którym mowa w § 20a ust. 3;

6) informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146);

6a) Indywidualny Plan Opieki Medycznej;

7) książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;

7a) Karta Szczepień;

8) karta medycznych czynności ratunkowych;

8a) karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;

9) zaświadczenie, orzeczenie, opinia;

10) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej oraz zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się wydana dokumentacja indywidualna zewnętrzna, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie tej dokumentacji w postaci papierowej. W przypadku prowadzenia dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej załącza się kopię lub dokładny opis wydanej dokumentacji indywidualnej zewnętrznej.