Wnioski o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.
Dz.U.2014.1718 t.j.
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1
z dnia 17 listopada 2011 r.
w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
.................................................. ............................................
(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość, data)
..................................................
..................................................
..................................................
(adres pracownika)
..................................................
(numer PESEL pracownika)
Marszałek województwa
............................................1)
WNIOSEK
pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu
niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych
Na podstawie art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2014 r. poz. 272, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", wnoszę o wypłacenie zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej "Funduszem", z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych w wysokości2) .......................................................................................................................... zł
(słownie: .............................................................................................................................................................)
(podać łączną kwotę)
z tytułu .................................................................................................................................................................
za okres ..............................................................................................................................................................
i przekazanie zaliczki:
1) przelewem na rachunek bankowy numer: ...................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
(nazwa banku)
albo
2) przekazem pocztowym na adres: ................................................................................................................
1. Nazwa i adres pracodawcy .........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
2. Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń ...............................................................................
3. Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), oświadczam, że łączna kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych z tytułu zatrudnienia u pracodawcy wymienionego w pkt 1 wynosi3) .............................................,
w tym:
wynagrodzenie:
– za I miesiąc .................................. rok: ....................... kwota: ......................................................... zł
(w tym wynagrodzenie za czas choroby .............. zł w okresie od ....................... do ........................)
– za II miesiąc .................................. rok: ....................... kwota: ........................................................ zł
(w tym wynagrodzenie za czas choroby .............. zł w okresie od ....................... do ........................)
– za III miesiąc .................................. rok: ...................... kwota: ........................................................ zł
(w tym wynagrodzenie za czas choroby .............. zł w okresie od ....................... do .......................).
4. Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, oświadczam, że pozostaję w stosunku pracy z pracodawcą wymienionym w pkt 1.
5. Oświadczam, że nie należę do kategorii osób, o których mowa w art. 10 ustawy, wyłączonych z definicji pracownika, którymi są: małżonek pracodawcy, a także jego dzieci własne, dzieci drugiego małżonka i dzieci przysposobione, rodzice, macocha i ojczym oraz osoba przysposabiająca, a także rodzeństwo, wnuki, dziadkowie, zięciowie i synowe, bratowe, szwagierki i szwagrowie oraz osoby wykonujące pracę zarobkową w gospodarstwie domowym.
6. Oświadczam, że w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, osiągnąłem (osiągnęłam)/nie osiągnąłem (nie osiągnęłam)*) kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1442, z późn. zm.).
7. Oświadczam, że na wnioskodawcy/pracowniku*) ciążą/nie ciążą*) potrącenia wynagrodzeń z tytułu świadczeń alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502).
8. Oświadczam, że do dnia złożenia niniejszego wniosku roszczenia wykazane w pkt 3 nie zostały zaspokojone przez pracodawcę lub inną osobę sprawującą zarząd majątkiem pracodawcy.
9. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
10. Zobowiązuję się do poinformowania wskazanego we wniosku marszałka województwa1) o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.
11. Do wniosku dołączam:
– informacje lub dokumenty uprawdopodobniające wystąpienie niewypłacalności pracodawcy, lub dowód złożenia wniosku o ogłoszenie upadłości (np.: protokół, pismo, oświadczenie):
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
– wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany formularz zgłoszenia do ubezpieczeń o symbolu ZUS ZUA.
_____
*) Niewłaściwe skreślić.
....................................................
(data i podpis pracownika)
Objaśnienia:
1) Marszałek województwa właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.
2) Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy.
3) Należy podać kwoty brutto. Należy uwzględnić przepisy art. 12 ust. 1 i 2 ustawy – w zakresie tytułów roszczeń pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu – oraz art. 12 ust. 3 i 6 ustawy – w zakresie wymienionych w tych przepisach warunków zaspokajania roszczeń. Należy podawać należności główne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeń pracowniczych.
(Wypełnia marszałek województwa)
I. W związku z niewypłacalnością pracodawcy datę wystąpienia niewypłacalności, zgodnie z art. 8a ust. 2 ustawy, ustalono na dzień .........................................................................................................
II.*) Kwotę zaliczki ze środków Funduszu, łącznie ze składkami na ubezpieczenia społeczne, ustalono na rzecz ..............................................................................................................................................,
(imię i nazwisko osoby uprawnionej)
zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy za okres ...........................................................................................
III.*) Zatwierdzono ze środków Funduszu łącznie kwotę: ........................................................................ zł
(słownie złotych ......................................................................................................................), w tym:
– kwotę zaliczki brutto: ............................ zł (słownie złotych .......................................................),
– kwotę składek na ubezpieczenia społeczne, finansowanych ze środków pracodawcy:
.................................................................................................................................................. zł
(słownie złotych .........................................................................................................................).
................................................ .................................................
Główny księgowy Marszałek województwa
(data i podpis) (data i podpis)
IV.*) Potrącenia od zatwierdzonej do wypłaty ze środków Funduszu kwoty z pkt III:
......................................................................................................................................................... zł:
1) składki na ubezpieczenia społeczne:
a) kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe:
– w przypadku gdy kwota nie przekracza kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru:
.................................................................................................................................. zł,
– w przypadku gdy kwota przekracza kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru:
.................................................................................................................................. zł,
b) kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na pozostałe ubezpieczenia społeczne:
.......................................................................................................................................... zł,
c) kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ze środków pracownika i ze środków pracodawcy) ................................................................................................. zł:
– ze środków pracownika – ........................ %, w kwocie ........................................... zł,
– składka emerytalna – ....................... %, w kwocie ........................................... zł,
– składka rentowa – ............................ %, w kwocie ........................................... zł,
– składka chorobowa – ....................... %, w kwocie ........................................... zł,
– ze środków pracodawcy – ....................... %, w kwocie ........................................... zł:
– składka emerytalna – ....................... %, w kwocie ........................................... zł,
– składka rentowa – ............................ %, w kwocie ........................................... zł,
– składka wypadkowa – ...................... %**), w kwocie ........................................ zł;
2) składka na ubezpieczenie zdrowotne ..................................................................................... %:
a) kwota stanowiąca podstawę naliczenia składki ............................................................... zł:
– kwota potrącana od podatku dochodowego (.............. %) ***) .................................. zł,
– kwota pobierana z dochodu ubezpieczonego****)
....................... %, ..................................................................................................... zł,
b) łączna kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ............................ zł;
3) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych .............................................................. %:
a) kwota stanowiąca podstawę naliczenia podatku ............................................................. zł,
b) kwota naliczonego podatku ............................................................................................. zł,
w tym wynagrodzenie płatnika (........ %) – kwota ............................................................ zł,
c) kwota do przekazania do urzędu skarbowego.................................................................. zł
Urząd Skarbowy w ............................................................................................................. .
V. Potrącenia z tytułu świadczeń alimentacyjnych ............................................................................... zł
VI. Kwota zaliczki netto do wypłaty ....................................................................................................... zł
przekazana wnioskodawcy:
1) przelewem na rachunek bankowy numer: ...................................................................................
......................................................................................................................................................
(nazwa banku)
w dniu ...........................................................................................................................................
albo
2) przekazem pocztowym na adres: ................................................................................................
......................................................................................................................................................
potwierdzenie doręczenia przekazu uzyskano w dniu: ...............................................................;
3) odprowadzono składki na ubezpieczenia społeczne w dniu: .......................................................
na rachunek bankowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w .....................................................
.....................................................................................................................................................;
4) odprowadzono składki na ubezpieczenie zdrowotne w dniu: .....................................................,
na rachunek bankowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w .....................................................
.....................................................................................................................................................;
5) odprowadzono zaliczkę na podatek dochodowy w dniu: ............................................................,
na rachunek bankowy Urzędu Skarbowego w .............................................................................
.................................................................................................................................................... .
VII. Data i potwierdzenie realizacji wniosku.
....................................... ....................................................................................
(data) (podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej do
realizacji przekazów i dokonywania przelewów)
Objaśnienia:
*) Wypełnia marszałek województwa, stosując odpowiednio:
- przepis art. 12a ustawy, a także:
- przepisy dotyczące rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych, tj. uwzględnia składki na ubezpieczenia społeczne tych osób tylko w przypadku, gdy przepisy nakładają na płatnika i ubezpieczonego obowiązek opłacania składek z ich środków własnych,
- przepisy ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych; składki nalicza się odpowiednio od tych kwot świadczeń, które zgodnie z postanowieniami tej ustawy oraz z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. Nr 161, poz. 1106, z późn. zm.) stanowią podstawę wymiaru składek.
**) Obowiązująca płatnika stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zgodnie z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322, z późn. zm.).
***) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego odliczana od kwoty zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, zgodnie z postanowieniami art. 95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), w wysokości określonej w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.).
****) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego, stanowiąca różnicę pomiędzy składką w wysokości ustalonej zgodnie z przepisami art. 79 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych a składką określoną w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
......................................................... ....................................
......................................................... (miejscowość, data)
........................................................
........................................................
(oznaczenie wnioskodawcy1))
Marszałek województwa
..........................................2)
WNIOSEK
pracodawcy o wypłatę zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu
niezaspokojonych roszczeń pracowniczych
Na podstawie art. 14a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2014 r. poz. 272, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", wnoszę o wypłacenie zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej "Funduszem", z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych w wysokości3) ...................................................... zł
(słownie złotych: ................................................................................................................................................)
(podać łączną kwotę brutto)
dla ............................................................ pracowników.
(liczba)
I. Oświadczam, że w dniu ............. został złożony do sądu wniosek o ogłoszenie upadłości pracodawcy ............................................................................................................................................
(nazwa)
II. Do wniosku dołączam:
1) zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, do którego sporządzenia stosuje się odpowiednio art. 15 ust. 1 ustawy;
2) kopię wniosku o ogłoszenie upadłości, złożonego w sądzie wraz z dołączonymi do niego dokumentami;
3) oświadczenia pracowników o sposobie dokonania wypłaty świadczenia;
4) uwierzytelnioną kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego lub uwierzytelnioną kopię aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub informację z CEIDG;
5) uwierzytelnioną kopię zaświadczenia o numerze REGON i o nadaniu numeru NIP;
6) oświadczenie pracodawcy o osiągnięciu albo nieosiągnięciu przez pracowników kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe;
7) wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany przez pracownika formularz zgłoszenia do ubezpieczeń o symbolu ZUS ZUA.
III. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
IV. Zobowiązuję się do poinformowania wskazanego we wniosku marszałka województwa2) o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.
....................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Objaśnienia:
1) Wnioskodawcą jest pracodawca, o którym mowa w art. 14a ust. 1 ustawy.
2) Marszałek województwa właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.
3) Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 14a ust. 1 ustawy.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »