Wnioski o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.
Dz.U.2017.2027
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1
z dnia 24 października 2017 r.
w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych
- o wysokości zaliczki i terminie wypłaty tej zaliczki oraz dokonuje wypłaty na wskazane przez pracowników rachunki albo przekazem pocztowym.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
(miejscowość, data)
......................................................................................................................................
(nazwisko, imię pierwsze i drugie, nazwisko rodowe pracownika)
..............................................................................................................................................................................................................
(numer PESEL, a w razie gdy nie nadano numeru PESEL - rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość)
.................................................................................
(data urodzenia)
.................................................................................
(obywatelstwo)
.................................................................................
(płeć)
adres zameldowania na pobyt stały: .........................................................................................................
...................................................................................................................................................................
adres zamieszkania: ..................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
(należy wpisać, jeżeli jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały)
adres do korespondencji: ..........................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
(należy wpisać, jeżeli jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały i adres zamieszkania)
Marszałek województwa
..............................................1)
WNIOSEK
pracownika o wypłatę zaliczki na poczet niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń z powodu braku
środków finansowych w związku z faktycznym zaprzestaniem działalności przez pracodawcę
Na podstawie art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie
niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1256 oraz z 2017 r. poz. 1557), zwanej dalej "ustawą", wnoszę
o wypłacenie z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej "Funduszem", zaliczki
na poczet niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń z powodu braku środków finansowych w związku
z faktycznym zaprzestaniem działalności przez pracodawcę, w wysokości2) .................. zł
(słownie złotych ...............................................................................................................)
(łączna kwota)
z tytułu ..................................................................................................................
za okres .................................................................................................................
i przekazanie zaliczki:
1) przelewem na rachunek numer: .........................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
(nazwa instytucji)
albo
2) przekazem pocztowym na adres: .......................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
1. Nazwa i adres pracodawcy .................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
2. Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń ......................................................................................
3. Oświadczam, że łączna kwota niezaspokojonych przez pracodawcę, o którym mowa w pkt 1, roszczeń
pracowniczych z tytułu zatrudnienia u pracodawcy wynosi3) ......................................... zł,
w tym:
wynagrodzenie:
– za I miesiąc ............................... rok: ........................ kwota: ......................................... zł
(w tym wynagrodzenie za czas choroby ............... zł w okresie od ............. do ................)
– za II miesiąc .............................. rok: ........................ kwota: ........................................ zł
(w tym wynagrodzenie za czas choroby ............... zł w okresie od ............. do ................)
– za III miesiąc ............................. rok: ........................ kwota: ........................................ zł
(w tym wynagrodzenie za czas choroby ............... zł w okresie od ............. do ................)
4. Oświadczam, że pozostaję w zatrudnieniu z pracodawcą wymienionym w pkt 1.
5. Oświadczam, że z uwzględnieniem wnioskowanej kwoty świadczenia osiągnę/nie osiągnę*) kwotę(-ty)
ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok
kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ust. 10 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń
społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1778).
6. Oświadczam, że z mojego wynagrodzenia są/nie są*) dokonywane potrącenia na zaspokajanie świadczeń
alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U.
z 2016 r. poz. 1666, z późn. zm.).
7. Posiadam/nie posiadam*) orzeczenie(-nia) o niepełnosprawności w stopniu: znacznym/umiarkowanym/lekkim*).
8. Posiadam/nie posiadam*) ustalone(go) prawo(-wa) do emerytury lub renty.
9. Zobowiązuję się do poinformowania marszałka województwa1) o każdej zmianie danych zawartych we
wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.
10. Nazwa i kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ..........................................................
..............................................................................................................................................................................
11. Nazwa i adres właściwego urzędu skarbowego .................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
12. Do wniosku dołączam następujące informacje lub dokumenty uprawdopodobniające fakt zaprzestania
działalności przez pracodawcę:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma*) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
*) Niewłaściwe skreślić.
......................................................................................................
(czytelny podpis pracownika i dane kontaktowe)
Objaśnienia:
1) Marszałek województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy.
2) Należy podać kwotę brutto. Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy.
3) Należy podać kwoty brutto. Należy uwzględnić przepisy art. 12 ust. 2 ustawy – w zakresie tytułów roszczeń pracowniczych, wnioskowanych do
zaspokojenia ze środków Funduszu oraz art. 12 ust. 3, 5 i 6 ustawy – w zakresie wymienionych w tych przepisach warunków zaspokajania roszczeń.
Należy podawać należności główne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeń pracowniczych.
(Wypełnia marszałek województwa)
I. Datę faktycznego zaprzestania działalności przez pracodawcę, zgodnie z art. 12a ust. 3 ustawy, ustalono
na dzień .....................................................................................................................................................
II.1) Kwotę zaliczki ze środków Funduszu, łącznie ze składkami na ubezpieczenia społeczne należnymi od
pracodawcy, ustalono na rzecz ................................................................................................................,
(imię i nazwisko osoby uprawnionej)
zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy za okres .................................................................................................
III.1) Zatwierdzono ze środków Funduszu łącznie kwotę: ............................................................................ zł
(słownie złotych ........................................................................................................................ ), z tego:
– kwotę zaliczki brutto: .........................................................................................................................zł
(słownie złotych .....................................................................................................................................),
– kwotę składek na ubezpieczenia społeczne należnych od pracodawcy: ...............................................
............................................................................................................................................................... zł
(słownie złotych ......................................................................................................................................)
........................................... ...................................................
Główny księgowy Marszałek województwa
(data i podpis) (data i podpis)
IV.1) Potrącenia od zatwierdzonej do wypłaty ze środków Funduszu kwoty z pkt III:
............................................................................................................................................................... zł:
1) składki na ubezpieczenia społeczne:
a) kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe:
– w przypadku gdy kwota nie przekracza kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru:
....................................................................................................................................................... zł,
– w przypadku gdy kwota przekracza kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru:
....................................................................................................................................................... zł,
b) kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na pozostałe ubezpieczenia społeczne:
............................................................................................................................ zł,
c) kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ze środków pracownika i ze środków
pracodawcy) .......................................................................................................... zł:
– ze środków pracownika – .................... %, w kwocie .................................. zł,
– składka emerytalna – ........................ %, w kwocie ..................................... zł,
– składka rentowa – ............................. %, w kwocie ..................................... zł,
– składka chorobowa – ........................ %, w kwocie ..................................... zł,
– ze środków pracodawcy – ................... %, w kwocie .................................. zł,
– składka emerytalna – .......................... %, w kwocie ................................... zł,
– składka rentowa – ............................... %, w kwocie ................................... zł,
– składka wypadkowa – ........................ %2), w kwocie .................................. zł;
2) składka na ubezpieczenie zdrowotne ............................................................................ %:
a) kwota stanowiąca podstawę naliczenia składki .................................................... zł:
– kwota potrącana od podatku dochodowego (.............. %)3) ........................ zł,
– kwota pobierana z dochodu ubezpieczonego4) ............. %, .......................... zł,
b) łączna kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych .................. zł;
3) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych ................................................... %:
a) kwota stanowiąca podstawę naliczenia podatku ............................................. zł,
b) kwota naliczonego podatku ............................................................................. zł,
w tym wynagrodzenie płatnika (................... %) - kwota ..................................... zł,
c) kwota do przekazania do urzędu skarbowego ................................................. zł,
Urząd Skarbowy w ....................................................................................................
V. Potrącenia z tytułu świadczeń alimentacyjnych ............................................................. zł.
VI. Kwota zaliczki netto do wypłaty .................................................................................... zł,
przekazana wnioskodawcy:
1) na rachunek numer: ...................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
(nazwa instytucji)
w dniu ................................................................................................................................................................
albo
2) przekazem pocztowym na adres: ...............................................................................................................
............................................................................................................................................................................
potwierdzenie doręczenia przekazu uzyskano w dniu: .....................................................................................;
3) odprowadzono składki na ubezpieczenia społeczne w dniu: ....................................................................
na rachunek bankowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w ...........................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
4) odprowadzono składki na ubezpieczenie zdrowotne w dniu: ..................................................................,
na rachunek bankowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w ...........................................................................
............................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................;
5) odprowadzono zaliczkę na podatek dochodowy w dniu: .........................................................................,
na rachunek bankowy Urzędu Skarbowego w ...................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
VII. Data i potwierdzenie realizacji wniosku.
...................................................... .....................................................................
Główny księgowy Marszałek województwa
(data i podpis) (data i podpis)
Objaśnienia:
1) Wypełnia marszałek województwa, stosując odpowiednio:
– przepis art. 12a ustawy, a także:
– przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r.
poz. 2046, z późn. zm.), tj. uwzględnia składki na ubezpieczenia społeczne tych osób tylko w przypadku, gdy przepisy nakładają na płatnika
i ubezpieczonego obowiązek opłacania składek z ich środków własnych,
– przepisy ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych; składki nalicza się odpowiednio od tych kwot świadczeń, które
zgodnie z postanowieniami tej ustawy oraz z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie
szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 1949) stanowią podstawę
wymiaru składek.
2) Obowiązująca płatnika stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zgodnie z ustawą
z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1773).
3) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego odliczana od kwoty zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych,
zgodnie z art. 95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r.
poz. 1938), w wysokości określonej w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2016 r.
poz. 2032, z późn. zm.).
4) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego, stanowiąca różnicę pomiędzy składką w wysokości ustalonej zgodnie
z przepisami art. 79 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych a składką obliczoną
według stopy procentowej określonej w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
........................................................... (miejscowość, data)
...........................................................
...........................................................
(oznaczenie wnioskodawcy1))
Marszałek województwa
...........................................2)
WNIOSEK
pracodawcy o wypłatę zaliczek na poczet niezaspokojonych roszczeń pracowniczych
Na podstawie art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie
niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1256 oraz z 2017 r. poz. 1557), zwanej dalej "ustawą", wnoszę
o wypłacenie z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej "Funduszem", zaliczek na
poczet niezaspokojonych roszczeń pracowniczych w związku ze złożeniem wniosku o ogłoszenie upadłości,
w wysokości3) .................................................. zł
(słownie złotych .............................................................................................................)
(łączna kwota)
dla ......................................... pracowników.
(liczba)
I. Do wniosku dołączam:
1) zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych;
2) kopię wniosku o ogłoszenie upadłości z dołączonymi do niego dokumentami wraz z potwierdzeniem jego
złożenia w sądzie;
3) podpisane przez pracowników oświadczenia zawierające dane, o których mowa w art. 12a ust. 5 pkt 1 i 3
ustawy:
Lp. | Nazwisko, imię pierwsze i drugie, nazwisko rodowe | Data urodzenia | Numer PESEL, a w razie gdy nie nadano numeru PESEL - rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość | Obywatelstwo | Płeć | Adres zameldowania na pobyt stały, adres zamieszkania, jeżeli jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały, adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały i adres zamieszkania | Informacja o nieposiadaniu albo posiadaniu orzeczenia o niepełnosprawności wraz ze wskazaniem stopnia niepełnosprawności | Informacja o posiadaniu albo nieposiadaniu ustalonego prawa do emerytury lub renty | Nazwa i kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia | Nazwa i adres właściwego urzędu skarbowego | Informacja o sposobie dokonania wypłaty świadczenia | Informacja o osiągnięciu albo nieosiągnięciu kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, z uwzględnieniem wnioskowanej kwoty świadczenia | Swoim podpisem oświadczam, że jestem świadomy/świadoma*) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia |
II. Zobowiązuję się do poinformowania marszałka województwa2) o każdej zmianie danych zawartych we
wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.
III. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma*) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
*) Niewłaściwe skreślić.
.................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy4))
Objaśnienia:
1) Wnioskodawcą jest pracodawca, o którym mowa w art. 15a ust. 1 ustawy.
2) Marszałek województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy.
3) Należy podać kwotę brutto. Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 15a ust. 1 ustawy.
4) Wymóg opatrzenia danego wniosku czytelnym podpisem wnioskodawcy dotyczy wyłącznie postaci papierowej dokumentu.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »