Wydawanie i cofanie zezwoleń na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie prowadzenia placówki zapewniającej całodobową opiekę.
Dz.U.2020.1562
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1
z dnia 28 sierpnia 2020 r.
w sprawie wydawania i cofania zezwoleń na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie prowadzenia placówki zapewniającej całodobową opiekę
ZAŁĄCZNIK
WNIOSEK O ZEZWOLENIE NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W ZAKRESIE PROWADZENIA PLACÓWKI ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ OSOBOM NIEPEŁNOSPRAWNYM, PRZEWLEKLE CHORYM LUB OSOBOM W PODESZŁYM WIEKU
WNIOSEK O ZEZWOLENIE NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ W ZAKRESIE PROWADZENIA PLACÓWKI ZAPEWNIAJĄCEJ
CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ OSOBOM NIEPEŁNOSPRAWNYM, PRZEWLEKLE
CHORYM LUB OSOBOM W PODESZŁYM WIEKU
1. Nazwa placówki ................................................................................................................................ | |
2. Adres placówki ................................................................................................................................. | |
3. Numer telefonu placówki .......................................numer faksu placówki2) .................................... | |
adres e-mail placówki2) ..................................................................................................................... | |
4. Przeznaczenie placówki .................................................................................................................... | |
5. Liczba miejsc dla mieszkańców ........................................................................................................ | |
6. Struktura zatrudnienia i zakres usług świadczonych w placówce | |
................................................................................................................................................................... | |
................................................................................................................................................................... | |
................................................................................................................................................................... | |
................................................................................................................................................................... | |
7. Dane o: | |
1) podmiocie występującym z wnioskiem1): | |
a) jednostce lub organizacji: | |
nazwa ....................................................................................................................................................... | |
adres ......................................................................................................................................................... | |
numer telefonu .................................................... numer faksu2) ............................................................. | |
adres e-mail2) ............................................................................................................................................ | |
numer identyfikacji podatkowej NIP3) ..................................................................................................... | |
numer w Krajowym Rejestrze Sądowym ................................................................................................ | |
imię i nazwisko osoby reprezentującej lub pełnomocnika ...................................................................... | |
adres osoby reprezentującej lub pełnomocnika ....................................................................................... | |
................................................................................................................................................................... | |
numer telefonu osoby reprezentującej lub pełnomocnika2) ...................................................................... | |
numer faksu osoby reprezentującej lub pełnomocnika2) .......................................................................... | |
adres e-mail osoby reprezentującej lub pełnomocnika2) .......................................................................... | |
b) osobie fizycznej: | |
imię i nazwisko ........................................................................................................................................ | |
adres do doręczeń ..................................................................................................................................... | |
................................................................................................................................................................... | |
numer telefonu2) ...................................... numer faksu2) ......................................................................... | |
adres e-mail2) ............................................................................................................................................ | |
NIP/PESEL .............................................................................................................................................. | |
imię i nazwisko pełnomocnika2) .............................................................................................................. | |
adres pełnomocnika ................................................................................................................................. | |
................................................................................................................................................................... | |
numer telefonu pełnomocnika2) ................................................................................................................ | |
numer faksu pełnomocnika2) .................................................................................................................... | |
adres e-mail pełnomocnika2) .................................................................................................................... | |
2) osobie, która będzie kierowała placówką: | |
imię i nazwisko ........................................................................................................................................ | |
adres do doręczeń ..................................................................................................................................... | |
numer telefonu2) ....................................................................................................................................... | |
8. Wnoszę o wydanie zezwolenia na czas: określony, nieokreślony1). | |
..................................................... | ..................................................... |
(miejscowość, data) | (podpis osoby upoważnionej do złożenia wniosku). |
Załączniki4): | |
1) ................................................................................................................................................... | |
2) ................................................................................................................................................... | |
3) ................................................................................................................................................... | |
4) ................................................................................................................................................... | |
5) ................................................................................................................................................... | |
6) ................................................................................................................................................... | |
7) ................................................................................................................................................... | |
Potwierdzam przyjęcie wymienionych we wniosku załączników. | |
..................................................... | ........................................................ |
(miejscowość, data) | (podpis osoby przyjmującej wniosek) |
____________________________ 1) Niepotrzebne skreślić. 2) O ile posiada. 3) Należy wpisać numer, o ile jego nadanie wynika z przepisów prawa. 4) Do wniosku należy dołączyć: 1) dokumenty potwierdzające tytuł prawny do nieruchomości, na której jest usytuowany dom; 2) zaświadczenie organu nadzoru budowlanego potwierdzające możliwość użytkowania obiektu budowlanego określonego w kategorii XI załącznika do ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333); 3) koncepcję prowadzenia placówki; 4) informację o sposobie finansowania placówki i niezaleganiu z płatnościami wobec urzędu skarbowego i składkami do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych; 5) informację z Krajowego Rejestru Karnego o niekaralności osoby, która będzie kierowała placówką, i zaświadczenie, że ze względu na stan zdrowia jest ona zdolna do prowadzenia placówki; 6) oświadczenie wnioskującego, że nie został prawomocnie ukarany za czyny, o których mowa w art. 130 ust. 4–6 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1507, z późn. zm.), w okresie 5 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki; 7) pełnomocnictwo, jeżeli podmiot działa przez pełnomocnika. |
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »