Wydawanie i cofanie zezwoleń na prowadzenie w ramach działalności statutowej placówki zapewniającej całodobową opiekę.
Dz.U.2005.86.740
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ1)
z dnia 28 kwietnia 2005 r.
w sprawie wydawania i cofania zezwoleń na prowadzenie w ramach działalności statutowej placówki zapewniającej całodobową opiekę
1) Minister Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Wiceprezesa Rady Ministrów, Ministra Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 265, poz. 2643).
ZAŁĄCZNIK
Wniosek o zezwolenie
na prowadzenie w ramach działalności statutowej placówki zapewniającej całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym, przewlekle chorym lub osobom w podeszłym wieku
1. Nazwa placówki ..........................................
2. Adres ...................................................
3. Przeznaczenie placówki ..................................
.........................................................
4. Liczba miejsc dla mieszkańców ...........................
5. Struktura zatrudnienia i zakres usług świadczonych w
placówce ................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
6. Dane o:
1) podmiocie występującym z wnioskiem:
nazwa ................................................
......................................................
adres ................................................
numer telefonu ............ numer faksu ..............
numer identyfikacyjny REGON ..........................
numer identyfikacji podatkowej NIP ..................;
2) osobie, która będzie kierowała placówką:
imię i nazwisko ......................................
adres zamieszkania ...................................
data urodzenia ............ numer PESEL ..............
numer telefonu w miejscu zamieszkania ................
numer faksu ........................................ .
7. Wnoszę o wydanie zezwolenia na czas: określony,
nieokreślony1).
...................... .............................
(miejscowość, data) (podpis osoby upoważnionej
do złożenia wniosku)
Załączniki:
1) .........................................................
2) .........................................................
3) .........................................................
4) .........................................................
5) .........................................................
Potwierdzam dane osobowe i dane identyfikacyjne na podstawie
okazanych dokumentów oraz przyjęcie określonych we wniosku
załączników.
...................... ...........................
(miejscowość, data) (podpis i pieczątka osoby
przyjmującej wniosek)
______
1) Niepotrzebne skreślić.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »