Wzór deklaracji o braku konfliktu interesów oraz określenie wysokości wynagrodzenia członków Komisji Ekonomicznej.
Dz.U.2011.206.1226
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA1)
z dnia 15 września 2011 r.
w sprawie wzoru deklaracji o braku konfliktu interesów oraz określenia wysokości wynagrodzenia członków Komisji Ekonomicznej
- z uwzględnieniem miesięcznego limitu wynagrodzenia, o którym mowa w art. 22 ust. 2 ustawy.
1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 216, poz. 1607).
ZAŁĄCZNIK
DEKLARACJA O BRAKU KONFLIKTU INTERESÓW
A. Dane osoby składającej deklarację oraz osób z nią związanych1)
1. Imię i nazwisko osoby składającej deklarację:
.......................................................................................................................................................................................
2. Imię i nazwisko małżonka osoby składającej deklarację:
.......................................................................................................................................................................................
3. Imię i nazwisko wstępnego/wstępnych w linii prostej osoby składającej deklarację:
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
4. Imię i nazwisko zstępnego/zstępnych w linii prostej osoby składającej deklarację:
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
5. Imię i nazwisko osoby/osób, z którymi osoba składająca deklarację pozostaje we wspólnym pożyciu:
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
B. Czas i miejsce składania deklaracji
przed powołaniem w skład Komisji Ekonomicznej2) przed posiedzeniem Komisji Ekonomicznej3)
.......................................................................................................................................................................................
(data i miejsce złożenia deklaracji)
____________
1) Niniejsze dane podlegają ochronie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
2) Pole to zaznacza kandydat na członka Komisji Ekonomicznej.
3) Pole to zaznacza członek Komisji Ekonomicznej, składając niniejszą deklarację przed każdym posiedzeniem Komisji, w któ-
rym będzie brał udział.
C. Oświadczenie
Oświadczam, że ja oraz pozostałe osoby wymienione w części A niniejszej deklaracji:
1) nie jesteśmy członkami organów spółek handlowych lub przedstawicielami przedsiębiorców prowadzących
działalność gospodarczą w zakresie wytwarzania lub obrotu lekiem, środkiem spożywczym specjalnego
przeznaczenia żywieniowego, wyrobem medycznym;
2) nie jesteśmy członkami organów spółek handlowych lub przedstawicielami przedsiębiorców prowadzących
działalność gospodarczą w zakresie doradztwa związanego z refundacją leków, środków spożywczych spe-
cjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych;
3) nie jesteśmy członkami organów spółdzielni, stowarzyszeń lub fundacji prowadzących działalność, o której
mowa w pkt 1 i 2;
4) nie posiadamy akcji lub udziałów w spółkach handlowych prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1
i 2, oraz udziałów w spółdzielniach prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1 i 2;
5) nie prowadzimy działalności gospodarczej w zakresie, o którym mowa w pkt 1 i 2;
6) nie wykonujemy zajęć zarobkowych na podstawie stosunku pracy, umowy o świadczenie usług zarząd-
czych, umowy zlecenia, umowy o dzieło lub innej umowy o podobnym charakterze zawartej z podmiotami,
o których mowa w pkt 1–3.
Data: | Podpis osoby składającej oświadczenie: | |
.................................... | .................................................................. |
Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, przewidzianej
w art. 233 § 1 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), że poda-
ne przeze mnie w niniejszej deklaracji o braku konfliktu interesów informacje są zgodne ze stanem faktycznym
i kompletne.
Data: | Podpis osoby składającej oświadczenie: | |
.................................... | .................................................................. |
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »