Wzór kontraktu socjalnego.
Dz.U.2005.42.409
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ1)
z dnia 1 marca 2005 r.
w sprawie wzoru kontraktu socjalnego
1) Minister Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Wiceprezesa Rady Ministrów, Ministra Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 265, poz. 2643).
ZAŁĄCZNIK
(pieczęć ośrodka pomocy społecznej) |
Data zawarcia kontraktu socjalnego: .................................... |
KONTRAKT SOCJALNY
określający sposób współdziałania między osobą/rodziną a ośrodkiem pomocy społecznej w zakresie rozwiązywania trudnej sytuacji życiowej
(art. 108 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593, z późn. zm.))
CZĘŚĆ I
USTALENIA KONTRAKTU SOCJALNEGO
I. Strony kontraktu socjalnego
1. Dane osoby/rodziny1) zawierającej kontrakt socjalny:
1 | Nazwisko | 2 | Imię |
3 | Adres zamieszkania/pobytu | 4 | PESEL |
1 | Nazwisko | 2 | Imię |
3 | Adres zamieszkania/pobytu | 4 | PESEL |
2. Dane pracownika socjalnego ośrodka pomocy społecznej:
Nazwisko | Imię | Nr telefonu kontaktowego |
II. Ocena sytuacji życiowej osoby/rodziny i ustalone w
związku z tą sytuacją cele (plan pracy socjalnej):
1. Przyczyny trudnej sytuacji życiowej: ....................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
2. Możliwości osoby/rodziny pozwalające na rozwiązanie trudnej sytuacji życiowej: .................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
3. Ograniczenia osoby/rodziny lub bariery w środowisku
powodujące utrudnienia w rozwiązywaniu trudnej sytuacji
życiowej: ...............................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
4. Cele, które ma osiągnąć osoba/rodzina, umożliwiające
przezwyciężenie trudnej sytuacji życiowej:
4.1. cel lub cele główne2) ..............................
4.2. cele szczegółowe i przewidywane efekty działania:
a) .................................................
.................................................
b) .................................................
.................................................
c) .................................................
.................................................
d) .................................................
.................................................
e) .................................................
.................................................
III. Dla osiągnięcia celów, o których mowa w pkt II.4, strony
podejmują następujące działania3):
1 | Pani/Pan ............................... (imię i nazwisko) działanie4): | w terminie: | 2 | Pracownik socjalny działanie4): | w terminie: |
1 | Pani/Pan ............................... (imię i nazwisko) działanie4): | w terminie: | 2 | Pracownik socjalny działanie4): | w terminie: |
IV. W przypadku braku możliwości wynegocjowania kontraktu
socjalnego stronom przysługuje prawo do wystąpienia do
kierownika ośrodka pomocy społecznej o rozstrzygnięcie
kwestii spornych.
V. Ocena realizacji działań ustalonych w kontrakcie
socjalnym nastąpi w dniu .............................. .
VI. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny
realizacji ustalonych w nim działań, uzgodnić
konieczność wprowadzenia zmian kontraktu socjalnego.
VII. Ustalenia dotyczące sposobu przekazywania ewentualnych
świadczeń, w tym pomocy pieniężnej, korespondencji i
innych:
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
VIII. Osoba/rodzina zawierająca kontrakt socjalny została
zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109
ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej
(Dz. U. Nr 64, poz. 593, z późn. zm.).
IX. Kontrakt socjalny został sporządzony w dwóch
jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze
stron.
............................ ...........................
(data i podpis osoby (data, podpis i pieczątka
zawierającej kontrakt socjalny) pracownika socjalnego)
............................ ...........................
(data i podpis osoby (data, podpis i pieczątka
zawierającej kontrakt socjalny) pracownika socjalnego)
CZĘŚĆ II
OCENA REALIZACJI DZIAŁAŃ USTALONYCH W KONTRAKCIE SOCJALNYM
I. Ocena dokonana przez strony oraz wnioski z realizacji
poszczególnych postanowień kontraktu socjalnego ustalonych w dniu ..............:5)
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
1. Kontrakt socjalny jest realizowany zgodnie z
ustaleniami
- nie wymaga dokonywania zmian.
2. Kontrakt socjalny wymaga wprowadzenia zmian i podjęcia
przez strony następujących działań:
1 | Pani/Pan ............................... (imię i nazwisko) działanie6): | w terminie: | 2 | Pracownik socjalny działanie6): | w terminie: |
1 | Pani/Pan ............................... (imię i nazwisko) działanie6): | w terminie: | 2 | Pracownik socjalny działanie6): | w terminie: |
II. W przypadku braku możliwości wynegocjowania zmian
kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do
wystąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o
rozstrzygnięcie kwestii spornych.
III. Ocena realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu
socjalnego nastąpi w dniu ..........................7).
IV. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny
realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu socjalnego,
uzgodnić konieczność wprowadzenia dodatkowych zmian w
kontrakcie socjalnym.
V. Osoba/rodzina zawierająca kontrakt socjalny została
zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 ustawy
z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr
64, poz. 593, z późn. zm.).
VI. Sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po
jednym dla każdej ze stron.
............................. ...........................
(data i podpis osoby (data, podpis i pieczątka
zawierającej kontrakt socjalny) pracownika socjalnego)
............................. ...........................
(data i podpis osoby (data, podpis i pieczątka
zawierającej kontrakt socjalny) pracownika socjalnego)
______
1) W przypadku rodziny wpisać w kolejnych rubrykach dane
wszystkich członków rodziny, których będą dotyczyć
postanowienia kontraktu socjalnego.
2) W odniesieniu do podstawowej przyczyny powodującej trudną
sytuację życiową, z uwzględnieniem indywidualnych cech
osoby (osób) podpisujących kontrakt socjalny.
3) Wpisać osoby będące stronami, z którymi zawiera się
kontrakt socjalny, zgodnie z tabelą w pkt I.
4) W kolejnych rubrykach wpisać zobowiązania odnośnie do
celów szczegółowych, o których mowa w pkt II.4.2: a), b), c), d),
e).
5) Wypełnić w odniesieniu do celów określonych w kontrakcie
socjalnym.
6) W kolejnych rubrykach wpisać zobowiązania odnośnie do
celów szczegółowych, o których mowa w części I w pkt
II.4.2: a), b), c), d), e).
7) Do kolejnej oceny stosuje się część II wzoru kontraktu
socjalnego.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »