Wzór kontraktu socjalnego.
Dz.U.2010.218.1439
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1)
z dnia 8 listopada 2010 r.
w sprawie wzoru kontraktu socjalnego
1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 216, poz. 1598).
2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 202, poz. 1551, Nr 219, poz. 1706 i Nr 221, poz. 1738 oraz z 2010 r. Nr 28, poz. 146, Nr 40, poz. 229, Nr 81, poz. 527 i Nr 125, poz. 842.
ZAŁĄCZNIK
(pieczęć ośrodka pomocy społecznej) |
Data zawarcia kontraktu socjalnego ............................................. |
KONTRAKT SOCJALNY
określający sposób współdziałania między:
1) osobą/rodziną a pracownikiem socjalnym w zakresie rozwiązywania trudnej sytuacji życiowej
(część I A i II A);
2) osobą a pracownikiem socjalnym w celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawo-
dowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu
(część I B i II B)
(art. 108 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej,
Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.)
Część I A
USTALENIA KONTRAKTU SOCJALNEGO
w zakresie rozwiązywania trudnej sytuacji życiowej
I. Strony kontraktu socjalnego
1. Dane osoby/rodziny1) zawierającej kontrakt socjalny
1 | Nazwisko | 2 | Imię |
3 | Adres zamieszkania/pobytu | 4 | Numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu tożsa- mości w przypadku braku numeru PESEL |
______________
1) W przypadku rodziny wpisać w kolejnych rubrykach dane wszystkich członków rodziny, których będą dotyczyć postano-
wienia kontraktu socjalnego.
1 | Nazwisko | 2 | Imię |
3 | Adres zamieszkania/pobytu | 4 | Numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu tożsa- mości w przypadku braku numeru PESEL |
2. Dane pracownika socjalnego ośrodka pomocy społecznej
Nazwisko | Imię | Nr telefonu kontaktowego |
II. Ocena sytuacji życiowej osoby/rodziny i ustalone w związku z tą sytuacją cele/plan pracy socjalnej
1. Przyczyny trudnej sytuacji życiowej ...........................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
2. Możliwości osoby/rodziny pozwalające na rozwiązanie trudnej sytuacji życiowej .....................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
3. Ograniczenia osoby/rodziny lub bariery w środowisku powodujące utrudnienia w rozwiązywaniu trudnej
sytuacji życiowej .................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
4. Cele, które ma osiągnąć osoba/rodzina, umożliwiające przezwyciężenie trudnej sytuacji życiowej
4.1 cel lub cele główne2) .....................................................................................................................................
4.2 cele szczegółowe i przewidywane efekty działania
a) ........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
b) ........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
c) ........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
d) ........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
e) ........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
_______________
2) W odniesieniu do podstawowej przyczyny powodującej trudną sytuację życiową z uwzględnieniem indywidualnych cech
osoby (osób) podpisującej(ych) kontrakt socjalny.
III. Dla osiągnięcia celów, o których mowa w pkt II.4, strony podejmują następujące działania3)
1 | Pani/Pan ....................................................................................... (imię i nazwisko) działanie4) | w terminie | 2 | Pracownik socjalny działanie4) | w terminie |
1 | Pani/Pan ....................................................................................... (imię i nazwisko) działanie4) | w terminie | 2 | Pracownik socjalny działanie4) | w terminie |
_____________
3) Wpisać osoby będące stronami, z którymi zawiera się kontrakt socjalny, zgodnie z tabelą w pkt I.
4) W kolejnych rubrykach wpisać zobowiązania odnośnie do celów szczegółowych, o których mowa w pkt II.4.2 lit. a–e.
IV. W przypadku braku możliwości wynegocjowania kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do wy-
stąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o rozstrzygnięcie kwestii spornych.
V. Ocena realizacji działań ustalonych w kontrakcie socjalnym nastąpi w dniu .................................................
VI. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji ustalonych w nim działań, uzgodnić ko-
nieczność wprowadzenia zmian kontraktu socjalnego.
VII. Ustalenia dotyczące sposobu przekazywania ewentualnych świadczeń, w tym pomocy pieniężnej, kore-
spondencji i innych
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
VIII. Osoba/rodzina zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 ustawy
z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.).
IX. Kontrakt socjalny został sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze
stron.
..................................................................................................................................................
(data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego)
..................................................................................................................................................
(data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego)
CZĘŚĆ II A
w zakresie rozwiązywania trudnej sytuacji życiowej
OCENA REALIZACJI DZIAŁAŃ USTALONYCH W KONTRAKCIE SOCJALNYM
I. Ocena dokonana przez strony oraz wnioski z realizacji poszczególnych postanowień kontraktu socjalnego
ustalonych w dniu ........................................5)
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
1. Kontrakt socjalny jest realizowany zgodnie z ustaleniami – nie wymaga dokonywania zmian.
2. Kontrakt socjalny wymaga wprowadzenia zmian i podjęcia przez strony następujących działań
1 | Pani/Pan (imię i nazwisko) ........................................................ działanie6) | w terminie: | 2 | Pracownik socjalny działanie6) | w terminie: |
1 | Pani/Pan (imię i nazwisko) ........................................................ działanie6) | w terminie: | 2 | Pracownik socjalny działanie6) | w terminie: |
_____________
5) Wypełnić w odniesieniu do celów określonych w kontrakcie socjalnym.
6) W kolejnych rubrykach wpisać zobowiązania odnośnie do celów szczegółowych, o których mowa w części I A pkt II.4.2
lit. a–e.
II. W przypadku braku możliwości wynegocjowania zmian kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do
wystąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o rozstrzygnięcie kwestii spornych.
III. Ocena realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu socjalnego nastąpi w dniu .......................................7)
IV. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu socjal-
nego, uzgodnić konieczność wprowadzenia dodatkowych zmian w kontrakcie socjalnym.
V. Osoba/rodzina zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 ustawy
z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.).
VI. Sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
..................................................................................................................................................
(data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego)
..................................................................................................................................................
(data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego)
_____________
7) Do kolejnej oceny stosuje się część II A wzoru kontraktu socjalnego.
(pieczęć ośrodka pomocy społecznej) |
Data zawarcia kontraktu socjalnego ............................................. |
KONTRAKT SOCJALNY
Część I B
USTALENIA KONTRAKTU SOCJALNEGO
w celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej
lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu
(dotyczy osób będących w szczególnej sytuacji na rynku pracy, o których mowa
w art. 49 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,
Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.)
I. Strony kontraktu socjalnego
1. Dane osoby zawierającej kontrakt socjalny
1 | Nazwisko | 2 | Imię |
3 | Adres zamieszkania/pobytu | 4 | Numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu tożsa- mości w przypadku braku numeru PESEL |
2. Dane pracownika socjalnego jednostki organizacyjnej pomocy społecznej
Nazwisko | Imię | Nr telefonu kontaktowego |
II. Ocena sytuacji życiowej osoby bezrobotnej
1. Przyczyny aktualnej sytuacji życiowej osoby bezrobotnej .........................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
2. Możliwości osoby bezrobotnej oraz możliwości występujące w środowisku pozwalające na wzmocnienie
aktywności i samodzielności lub przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu ...................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
3. Ograniczenia występujące po stronie osoby bezrobotnej lub bariery w środowisku powodujące trudności
we wzmocnieniu aktywności i samodzielności lub w przeciwdziałaniu wykluczeniu społecznemu ....................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
4. Od kiedy jest osobą bezrobotną i jakie były podejmowane działania przeciwdziałające tej sytuacji oraz
wzmacniające aktywność i samodzielność życiową, zawodową lub przeciwdziałające wykluczeniu społecznemu
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
5. Przyczyny niepowodzenia działań, o których mowa w pkt 4 .....................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
6. Efekty podjętych działań, o których mowa w pkt 4, wymagające dalszego wsparcia ................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
7. Cele, które ma osiągnąć osoba, aby wzmocnić aktywność i samodzielność życiową, zawodową lub prze-
ciwdziałać wykluczeniu społecznemu
7.1 cel lub cele główne1) .....................................................................................................................................
7.2 cele szczegółowe i przewidywane efekty działania:
a) ........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
b) ........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
c) ........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
d) ........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
e) ........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
f) ........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
________________
1) W odniesieniu do podstawowej przyczyny powodującej trudną sytuację życiową z uwzględnieniem indywidualnych cech
osoby podpisującej kontrakt socjalny.
III. W celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu strony podejmują następujące działa-
nia, w tym także finansowane z różnych źródeł
1 | Pani/Pan ............................................................................................ (imię i nazwisko) działanie2) | w terminie | 2 | Pracownik socjalny działanie2) | w terminie |
_____________
2) W odniesieniu do celów określonych w pkt II.7.2 lit. a–f.
IV. W przypadku braku możliwości wynegocjowania kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do wy-
stąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o rozstrzygnięcie kwestii spornych.
V. Ocena realizacji działań ustalonych w kontrakcie socjalnym nastąpi w dniu .................................................
VI. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji ustalonych w nim działań, uzgodnić ko-
nieczność wprowadzenia zmian kontraktu socjalnego.
VII. Ustalenia dotyczące sposobu przekazywania ewentualnych świadczeń, w tym pomocy pieniężnej, kore-
spondencji i innych
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
VIII. Osoba bezrobotna zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 usta-
wy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.).
IX. Kontrakt socjalny został sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze
stron.
..................................................................................................................................................
(data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego)
CZĘŚĆ II B
w celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej
lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu
(dotyczy osób będących w szczególnej sytuacji na rynku pracy, o których mowa
w art. 49 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,
Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.)
OCENA REALIZACJI DZIAŁAŃ USTALONYCH W KONTRAKCIE SOCJALNYM
I. Ocena dokonana przez strony oraz wnioski z realizacji poszczególnych postanowień kontraktu socjalnego
ustalonych w dniu .................................3)
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
1. Kontrakt socjalny jest realizowany zgodnie z ustaleniami – nie wymaga dokonywania zmian.
2. Kontrakt socjalny wymaga wprowadzenia zmian i podjęcia przez strony następujących działań
1 | Pani/Pan .................................................................... (imię i nazwisko) działanie4) | w terminie | 2 | Pracownik socjalny działanie4) | w terminie |
II. W przypadku braku możliwości wynegocjowania zmian kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do
wystąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o rozstrzygnięcie kwestii spornych.
____________
3) Wypełnić w odniesieniu do celów określonych w części I B wzoru kontraktu socjalnego.
4) W odniesieniu do części I B pkt III wzoru kontraktu socjalnego.
III. Ocena realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu socjalnego nastąpi w dniu .......................................5)
IV. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu socjal-
nego, uzgodnić konieczność wprowadzenia dodatkowych zmian w kontrakcie socjalnym.
V. Osoba zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 ustawy z dnia
12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.).
VI. Sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
..................................................................................................................................................
(data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego)
_____________
5) Do kolejnej oceny kontraktu socjalnego stosuje się część II B wzoru kontraktu socjalnego.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »