Zmiana rozporządzenia w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń o prowadzeniu działalności gospodarczej i o stanie majątkowym.
Dz.U.2019.1735
Akt jednorazowyROZPORZĄDZENIE
PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
z dnia 10 września 2019 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń o prowadzeniu działalności gospodarczej i o stanie majątkowym
ZAŁĄCZNIK
OŚWIADCZENIE o stanie majątkowym
OŚWIADCZENIE o stanie majątkowym
o stanie majątkowym
Ja, niżej podpisany(a) ................................................................................................................
(imiona i nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)
urodzony(a) ............................................................ w ...............................................................
zatrudniony(a) w ........................................................................................................................
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
zamieszkały(a) w .......................................................................................................................
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia
działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393, z
późn. zm.), zgodnie z art. 10 tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład
małżeńskiej wspólności ustawowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I
1. Dom o powierzchni: ......................... m2 położony ................................................................
adres: ....................................................................................................................................
tytuł prawny: ..........................................................................................................................
2. Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inne):
adres: ....................................................................... powierzchnia całkowita: ................ m2
tytuł prawny (własność, współwłasność, wielkość udziału): .................................................
...............................................................................................................................................
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ......................................................... powierzchnia: ..................... m2
adres: ....................................................................................................................................
rodzaj zabudowy: ..................................................................................................................
tytuł prawny (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inny tytuł, podać
jaki): ......................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
...............................................................................................................................................
4. Inne nieruchomości (place, działki): .............................. powierzchnia: .......................... m2
...............................................................................................................................................
(adres, tytuł prawny: własność, współwłasność, inny tytuł - podać jaki oraz inne dane)
...............................................................................................................................................
5. Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............................................................
...............................................................................................................................................
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ................................................................
...............................................................................................................................................
- papiery wartościowe: ..........................................................................................................
........................................................................................ na kwotę: .....................................
II
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby
prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub związku metropolitalnego, które
podlegało zbyciu w drodze przetargu:
tak* nie*
Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo .............................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
III
1. a* Nie jestem
– członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego lub likwidatorem takiej spółki, a także pełnomocnikiem wspólnika, o którym mowa w art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 1996 r. o komercjalizacji i niektórych uprawnieniach pracowników (Dz. U. z 2018 r. poz. 2170, z późn. zm.),
– syndykiem lub zastępcą syndyka w postępowaniu upadłościowym lub nadzorcą lub zarządcą w postępowaniu restrukturyzacyjnym,
– członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą.
b* Jestem
– członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego lub likwidatorem takiej spółki, lub pełnomocnikiem wspólnika, o którym mowa w art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 1996 r. o komercjalizacji i niektórych uprawnieniach pracowników,
– syndykiem lub zastępcą syndyka w postępowaniu upadłościowym lub nadzorcą lub zarządcą w postępowaniu restrukturyzacyjnym,
– członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą.
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
(wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami spółek i fundacji)
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................
2. a* Nie jestem zatrudniony(a), nie wykonuję innych zajęć w spółkach prawa handlowego, które
mogłyby wywołać podejrzenie o moją stronniczość lub interesowność,
b* W spółkach prawa handlowego wykonuję niżej wymienione zajęcia:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................
3. a* Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni.1)
b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
(podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni)
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..............................
4. W następujących spółkach prawa handlowego posiadam niżej podane udziały lub akcje:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
(nazwa spółki - adresy, wielkość udziałów, ilość akcji)
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................
Równocześnie oświadczam, że w spółce ..................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.............................................................................. moje udziały lub akcje przekraczaj..ą 10%.
W pozostałych spółkach prawa handlowego posiadane udziały lub akcje nie stanowią 10%
kapitału.
IV
1. Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami,
nie zarządzam taką działalnością, nie jestem przedstawicielem czy pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności.2)
2. Prowadzę w wyżej określony sposób działalność polegającą na:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................
V
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów
mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
VI
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki
oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokości):
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
VII
Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym: .............................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), że na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne za podanie nieprawdy grozi kara pozbawienia wolności.
....................................................... ...............................................
(miejscowość, data) (podpis)
1) Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
2) Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego, a także pełnienia funkcji członka zarządu na podstawie umowy o świadczenie usług zarządzania, o której mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2016 r. o zasadach kształtowania wynagrodzeń osób kierujących niektórymi spółkami (Dz. U. z 2017 r. poz. 2190, z późn. zm.).
________________________________________________________________
* Niewłaściwe skreślić i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »