Wydawanie i cofanie zezwoleń na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie prowadzenia placówki zapewniającej całodobową opiekę.
Dz.U.2005.86.739
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ 1
z dnia 28 kwietnia 2005 r.
w sprawie wydawania i cofania zezwoleń na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie prowadzenia placówki zapewniającej całodobową opiekę
ZAŁĄCZNIK
Wniosek o zezwolenie
na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie prowadzenia placówki zapewniającej całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym, przewlekle chorym lub osobom w podeszłym wieku
1. Nazwa placówki .............................................
2. Adres ......................................................
3. Przeznaczenie placówki .....................................
4. Liczba miejsc dla mieszkańców ..............................
5. Struktura zatrudnienia i zakres usług świadczonych w
placówce ...................................................
............................................................
............................................................
............................................................
6. Dane o:
1) podmiocie występującym z wnioskiem1):
a) jednostce lub organizacji:
nazwa ................................................
adres ................................................
numer telefonu ............. numer faksu .............
numer identyfikacyjny REGON ..........................
numer identyfikacji podatkowej NIP ...................
b) osobie fizycznej:
imię i nazwisko ......................................
adres zamieszkania ...................................
data urodzenia ............... numer PESEL ...........
numer telefonu w miejscu zamieszkania ................
numer faksu ..........................................
2) osobie, która będzie kierowała placówką:
imię i nazwisko .........................................
adres zamieszkania ......................................
data urodzenia .............. numer PESEL ...............
numer telefonu w miejscu zamieszkania ...................
numer faksu .............................................
7. Wnoszę o wydanie zezwolenia na czas: określony,
nieokreślony1).
...................... .............................
(miejscowość, data) (podpis osoby upoważnionej
do złożenia wniosku)
Załączniki:
1) ............................................................
2) ............................................................
3) ............................................................
4) ............................................................
5) ........................................................
Potwierdzam dane osobowe i dane identyfikacyjne na podstawie
okazanych dokumentów oraz przyjęcie wymienionych we wniosku
załączników.
...................... ...........................
(miejscowość, data) (podpis i pieczątka osoby
przyjmującej wniosek)
1) Niepotrzebne skreślić.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »